保險公司收保費卻不理賠???說謊就不行？
問題摘要：
保險公司雖有依法拒賠的權利，但須符合保險法第64條與第59條之規定，且必須證明要保人之隱匿或不實陳述足以改變風險評估。若保險公司主張解除契約，必須於知悉原因後一個月內行使，逾期即喪失權利。要保人若遭拒賠，可主張事故與隱匿事項無關，並透過申訴、評議或訴訟途徑爭取權益。保險契約的核心精神是「最大誠信與對價衡平」，消費者應誠實告知健康與風險狀況，保險公司亦應依契約公平理賠，避免以技術性理由拒賠，才能維護保險制度的信任基礎與社會功能。
律師回答：
保險契約是一種以危險分散與誠信為核心的特殊契約，消費者支付保費，保險公司則承諾在特定事故發生時給付保險金。然而，現實中常見保險公司收取多年保費卻拒絕理賠的情形，引起民眾強烈不滿與疑慮。究竟保險公司是否可以合法拒賠？依據保險法與實務見解，保險契約雖基於誠信原則運作，但要保人（投保人）在投保過程中若違反據實說明義務或未通知危險增加，確實可能導致契約被解除或失去理賠權益。
首先，保險法第64條第1項規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」此即所謂「告知義務」，亦稱據實說明義務。要保人在填寫投保詢問書或健康告知書時，應如實回答所有問題，不能刻意隱瞞病史、體檢結果、手術經歷、慢性病用藥等重要資訊，否則將影響保險公司對承保風險的正確評估。若要保人有故意隱匿、過失遺漏或不實說明之情事，依同條第2項，保險人得解除契約，即使保險事故已經發生亦同。但若要保人能證明事故與未告知事項無關，保險人則不得解除契約。
換言之，只要隱匿或錯誤說明足以影響風險評估，保險公司就有拒賠與解除契約的權利。例如民眾在投保健康險時明知患有糖尿病卻未申報，保險公司於理賠時查出，依法可解除契約並拒絕給付，甚至不退還已收保費。保險契約被稱為「最大誠信契約」，其運作基礎在於雙方互信：要保人據實告知，保險人依據告知內容評估風險、計算保費，若一方違反誠信，即破壞對價平衡。
「保險法第六十四條第二項規定：要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。」(最高法院88年度台上字第2212號判決)
保險契約為最大誠信契約，倘要保人有隱匿或不實說明足以影響保險人危險估計者，若主張保險人不得解除契約，必須證明保險事故與該未告知事項確定無關，且不影響保險人承保決定。若該事實對危險評估具有或然影響，即不得援引第64條但書排除保險人之解除權。此外，保險法第64條第3項規定解除權的時效限制，保險人自知有解除原因後一個月內未行使則喪失該權利，或契約成立滿兩年後即不得再主張解除，法律上稱為「除斥期間」。
「保險法第六十四條第三項規定，該條第二項所定保險人之解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。該項法定期間為除斥期間，其時間經過時，其解除權即告消滅。此項除斥期間有無經過，縱未經當事人主張或抗辯，法院亦應先為調查認定，以為判斷之依據。」(最高法院88年度台上字第1411號判決)。
該除斥期間法院應依職權調查，即使當事人未主張亦應審酌。若保險公司逾期未解除，則不得再拒賠。除據實說明外，保險法第59條亦規定要保人有「危險增加通知義務」。若保險契約有效期間內發生足以增加危險之情形，例如保險標的用途改變、被保險人罹患新疾病或開始高風險職業，要保人應即通知保險公司。依第60條第1項，保險公司得終止契約或提議調整保費。若要保人不同意新保費，契約即終止；但若保險公司明知危險增加仍繼續收保費或給付保險金，則喪失終止權。
實務中常見案例為被保險人投保後開始從事高風險工作（如潛水教練、貨車司機）卻未通知保險公司，發生事故後被拒賠。此即因未履行危險增加通知義務，導致保險公司可依法解除契約。又依保險法第51條規定，保險標的之危險已發生時不得再為保險，否則契約無效。若被保險人明知已罹患重病仍申報健康投保，即屬違法詐欺，保險公司除拒賠外，得報請檢調追究刑責。
實務上保險公司拒賠理由常見有：一、要保人未據實說明；二、未履行危險增加通知義務；三、保險事故不屬約定範圍（例如疾病在等待期內發生或屬除外責任）；四、故意行為或自殺；五、保險期間未開始或已終止；六、偽造病歷或詐領保險金。依保險法第116條，投保人若以詐術為不法利益，將構成保險詐欺罪，最重可處五年以下有期徒刑並科罰金。對於消費者而言，當保險公司以「未據實說明」或「危險增加」為由拒賠時，並非絕對不可爭取。
要保人可依法主張事故與未告知事項無關，或保險公司已逾越解除權期限而喪失拒賠權。例如病人投保時雖未申報輕微脂肪肝，卻因車禍骨折申請意外險理賠，顯然事故與未申報疾病無關，保險公司若仍拒賠，即違反第64條但書。法院多採因果關聯原則，只要隱匿事實與事故無實質關聯，保險公司不得拒賠。
再者，保險契約除以保險法為準據外，仍屬民法第153條以下所定之契約，受民法誠信原則、對價衡平原則及消費者保護法規範。金管會及保險安定基金亦多次提醒，保險公司應依誠信原則審核理賠，若違反公平合理原則或未充分說明除外條件，恐構成「不當拒賠」行為，違者可受主管機關行政裁罰。
尤其在消費者對保險條款理解有限的情況下，法院往往採取「不利解釋原則」，即條款有疑義時，應作有利於要保人的解釋，以維護消費者權益。保險契約屬定型化契約，條款若未充分說明即不得援引不利於投保人的部分。
實務上若遇拒賠，可先向保險公司提出書面申訴，若不服結果，可向金融消費評議中心（FSC金融消費評議中心）申訴，由專家進行調查與評議。若仍無法解決，最後可提起民事訴訟請求給付保險金。法院將依據契約內容、健康告知書、醫療記錄及保險公司承保審核流程綜合判斷是否有違誠信或不實告知之情形。
特別是保險公司若長期收取保費、寄發續保通知或寄送紅利分配，均可視為承認契約仍有效；若在事故後才以「隱匿」為由拒賠，法院常認為有失公平。
保險糾紛中另一個常見問題是保險公司解除契約後不退保費。依保險法第64條規定，若要保人故意隱匿或不實陳述而導致契約解除，保險公司得不退保費；但若屬過失或雙方均有責，法院可能裁量退還部分保費。保險契約本質上是一種風險分配制度，消費者繳納保費的目的在於取得風險保障，保險公司則負承擔風險之義務。
然若要保人於投保過程未誠實揭露，保險公司之風險計算即被扭曲，形成「逆選擇」問題，損害整體保險制度公平性。因此保險法強調據實說明與通知義務，是確保風險分攤正義的核心機制。惟在實務上，保險公司仍應遵循誠信原則，不得濫用拒賠權。例如若要保人於多年以前曾輕微感冒或服用藥物，並非重大疾病，卻被保險公司作為拒賠理由，顯失比例原則。法院在審理時會審酌投保時的合理預期、隱匿事項的性質與與事故的關聯程度，以平衡雙方權益。
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