保險公司拖延理賠就可以不賠？

問題摘要：

保險公司拖延理賠並不代表可以因此不賠，但若被保險人怠於行使權利、未在兩年內採取法律行動，仍會導致請求權時效消滅。為保障權益，事故發生後應立即整理相關證明，書面提出理賠申請，並於六個月內提告或申請調解；若申請評議，應確保評議程序成立或接續訴訟行動。切勿僅依電話或口頭溝通，否則難以證明時效中斷。保險契約是一種信賴契約，誠信雙方應各盡義務：保險公司不得藉拖延逃避責任，要保人亦應積極維權，掌握法律時效規範。否則一旦二年期限屆滿，即使再明確的理賠權也將化為烏有。這正是保險法第65條存在的警示意涵—保險並非永久的保障，而是建立在誠信與時間管理之上的法律約定，唯有及時行使，方能真正守護自身權益。

 

律師回答：

保險契約的履行，建立在最大誠信原則與法律時效制度的交錯之上，當保險事故發生後，要保人或被保險人依法得向保險公司請求理賠，但若未在法律所定期間內主張權利，即會因時效完成而喪失請求權。許多民眾誤以為只要提出理賠申請，保險公司就必須一直等待而不得主張時效。

 

但事實上，保險法第65條明確規定由保險契約所生的權利，自得為請求之日起，經過二年不行使即消滅，此即保險理賠權的消滅時效。這個制度的立法目的在於維持法律關係的穩定，促使有權利的人應盡早行使，避免交易長期懸而未決，使社會秩序陷入不確定狀態。所謂「得為請求之日」通常指保險事故發生時，例如住院、傷害、死亡、火災等情形發生當日即起算兩年。若被保險人未在兩年內提出理賠申請或提起訴訟，理賠請求權即歸於消滅，法院不得再受理該請求。

 

如一名女子向壽險公司投保終身壽險附加住院醫療險，後因病以「日間留院」方式接受治療，出院後依規定整理單據提出理賠申請，然而保險公司遲遲未處理，她僅透過電話多次催問進度，並未採取進一步法律行動，最終超過兩年才提告，法院遂依保險法第65條判定其請求權時效已消滅，保險公司因此免負理賠責任。

 

表面上看似不公平，但這正是時效制度為促使當事人積極行使權利而設計的結果。根據保險法第65條第1項但書，若有特別情形時，時效起算日會依規定不同。例如第1款規定，要保人或被保險人對於危險之說明有隱匿、遺漏或不實時，自保險人知情之日起算；第2款則規定，若危險發生後利害關係人能證明非因疏忽而不知情者，自知情之日起算；第3款則指要保人或被保險人因第三人請求而生之權利，自受請求日起算。換言之，在特定情況下，起算日可能會延後，但最終仍受兩年時效限制。

 

許多人會問，如果保險公司拖延理賠程序、遲遲不處理申請，是否等於超過兩年後就不用賠？

答案是否定的。法律並未允許保險公司藉拖延逃避責任，因為民法對時效制度設有「中斷」機制。

 

民法第129條及第130條規定，權利人若行使請求、債務人承認或起訴，即會發生時效中斷效果。中斷的結果是已經過的期間視為不存在，時效將在中斷事由消滅後重新起算。因此，只要被保險人於兩年內提出理賠申請，理論上即為「行使權利」的行為，可中斷時效。但須特別注意的是，依實務見解與保險法相關解釋，單純提出理賠申請或寄信請求，只屬「非訴請求」的行為，若之後六個月內未提起訴訟或聲請調解，中斷效果將視為不存在，時效繼續進行。

 

這也是上述關鍵的法律要點。她雖在事故後即提出理賠申請，但未在六個月內採取進一步法律行動，僅以電話查詢理賠進度，法院認為該行為不足以構成時效中斷，因此二年期限屆滿時其請求權已消滅。換言之，若要確保權利不中斷，必須於提出理賠申請後六個月內正式提起訴訟或採取法律行動，否則時效仍持續計算。

 

保險法第65條的兩年期限屬「消滅時效」，不同於除斥期間，因此仍可因中斷而重新起算。法院在審理時會檢視當事人是否有具體行使權利之行為，如掛號郵件申請、律師函催告、調解申請或訴訟提起等，皆可視為中斷之事由。

 

另一方面，若保險公司在理賠審核過程中以書面或電子方式承認應理賠，亦會造成時效中斷效果。若保險公司明知事故存在，仍長期不回覆、不承認、不拒絕，雖不會自動延長時效，但若消費者能證明保險公司有惡意拖延或不當遲延審核，法院得依誠信原則認定其拒絕主張時效抗辯。惟此須有具體證據，例如書面往來、錄音紀錄、電子郵件或客服回覆內容。

 

至於申請金融消費爭議評議是否可中斷時效，金融消費者保護法第21條明確規定：「消費者依申請評議內容所得主張之請求權，其時效自評議申請日起中斷。」但若評議結果不成立，或消費者未於法定期限內採取訴訟行動，則中斷效力失效，視為未曾中斷。以該女子案例為例，她雖曾向金融評議中心申請評議，但因不服結果未接受評議結論，評議程序因此不成立，法院遂認為時效仍繼續進行，最終超過兩年而喪失請求權。

 

由此可見，申請評議雖具中斷效果，但若評議不成立或未於結束後提起訴訟，仍可能導致時效屆滿。除時效中斷之外，民法第131條亦規定若時效中斷後，權利人未於中斷原因消滅後六個月內起訴，時效視為不中斷。

 

因此，若要保障自身權益，應於理賠爭議發生後即積極行動，保存所有理賠往來文件，並於必要時提起訴訟或調解程序。若保險公司惡意拖延審核，例如無故要求重複補件、未於合理期間內作出回覆，民眾可向金融監督管理委員會檢舉，或向金融消費評議中心提出申訴。保險法與消費者保護法均要求保險公司履行誠信義務，不得以拖延作為拒賠手段。保險公司若在理賠審核中未依規定時限處理，可能構成行政違法。依金管會相關規範，保險公司收到完整理賠文件後，應於十五日內完成審核並通知結果，若需補件應於七日內通知理由。若無正當理由拖延，可處罰鍰並命限期改正。

 

然而，行政罰並不會延長個別民眾之請求權時效，消費者仍應在兩年內行使權利。換言之，主管機關的懲處與個人權利之消滅屬不同層次。保險契約的法律關係建立在「對價平衡」與「誠信原則」之上，保險公司應誠實履行理賠義務，但被保險人亦應依法主張權利，否則即使保險公司有過失，也可能因時效完成而免責。時效制度具有公法上安定功能，法院不得以衡平理由否定其效力。若要保人主張保險公司惡意拖延，須提出具體證明顯示其有意圖利用時間逃避理賠責任。否則即使民眾感覺「被拖到超過兩年」，法律仍以起訴或正式請求為時效中斷基準。

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