車禍如果已經和解　事後還能請領強制險失能給付嗎？

06 May, 2025

問題摘要：

強制汽車責任保險法第31條雖賦予保險公司可於理賠時扣除肇事者已支付金額的權利，但此規則可因雙方協議而有所調整。而受害人在與肇事者和解時，應審慎檢視和解契約文字，是否明確排除某些保險給付項目，尤其是針對尚未申請的殘廢給付部分，如未納入和解內容，便保留向保險公司申請的正當性與法律基礎；但如已明示包括所有強制險範圍給付，則恐無法再重複請求。

律師回答：

如在一次交通事故中機車遭自小客車撞擊導致人員受傷，受害人無論是駕駛或乘客，皆可能有權利依強制汽車責任保險法請求理賠。如事故造成您右足第一趾骨骨折，目前仍有無法自由彎曲及施力的後遺症，而乘客則為正門牙半脫位與右足第五趾骨裂。這些傷勢是否符合強制險的「失能給付」標準，必須進一步依照強制汽車責任保險給付標準表來判斷。

失能如何認定？

強制汽車責任保險給付標準第3條與第4條的規定，當受害人因汽車交通事故導致身體失能時，可以依照該制度向保險公司申請失能給付。失能係指受害人經醫療處理後，傷勢雖已穩定或症狀固定，但仍遺留永久性障害，並經合格醫師診斷為無法復原者，這類情形便可依據規定申請相應等級的保險理賠。

失能給付的評定標準共區分為十五個等級，對應不同的失能程度與賠償金額。第一等級為最高，理賠金額新臺幣二百萬元，第二等級為一百六十七萬元，第三等級為一百四十萬元，第四等級為一百二十三萬元，第五等級為一百零七萬元，第六等級為九十萬元，第七等級為七十三萬元，第八等級為六十萬元，第九等級為四十七萬元，第十等級為三十七萬元，第十一等級為二十七萬元，第十二等級為十七萬元，第十三等級為十萬元，第十四等級為七萬元，第十五等級則為五萬元。這些等級的區分是具體的身體障害項目、障害狀態與其對日常生活功能影響來判定，並需經由特定層級的醫療機構出具診斷證明書佐證。

而第4條進一步規範如何進行失能給付的審核與處理方式。當受害人僅符合一項失能項目時，保險公司會依據該項所對應的等級核發給付。但若同時符合兩個以上失能項目時，則原則上會以其中最高等級為準。然而若符合的兩項或以上失能等級均屬於較高的等級（即第十四等級以上），保險公司則會依照「加等原則」進行提升給付，例如若最高為第八等級，則可再提升兩個等級進行理賠，最高可至第一等級。

舉例而言，若同時符合第七與第八等級，則可將第七等級視為第五等級給付，進而提升至第三等級，這是一種設計用來體現重傷多處的給付保障強化原則。此外，若經加等後的結果，其所核算的金額超過原本各等級分別計算的總合，則仍應以總合為上限進行給付，避免因累計加等反而超出合理保障範圍。

接續在第5條中也規定，若受害人於事故中已有既存障害，經本次事故後導致原失能程度進一步惡化者，則可再申請「加重失能給付」。此類加重的情形，須依照新的失能等級重新計算應給付之金額，再扣除先前已領之失能保險金額後，剩餘差額即為可再申請之補充給付。例如某人於初次評定後為第十等級而獲得三十七萬元，後續因傷勢惡化導致符合第六等級，理賠金額為九十萬元，則可再申請補發五十三萬元。若同一事故中已依照失能等級申請給付，之後身體障害進一步惡化甚至導致死亡者，同樣可依失能金額與死亡給付差額進行補領，原則上也須扣除已領保險金額。這樣的設計有助於保障長期復原過程中身體狀況可能產生惡化或變化的受害人，確保他們在合理範圍內持續享有應有的保障。

需要注意的是，失能給付的請求程序中，除醫師診斷書外，還須經過保險公司審核。若保險公司對診斷所列等級或項目有疑義，得要求受害人提供補充證明，或進一步至指定之教學醫院或經評鑑合格之醫院進行再次檢查查證，其相關費用由保險公司負擔。此舉亦保障雙方權益，避免認定誤差。同時，在實務中，請領失能給付時需注意時效限制，原則上為「自知有損害及保險人時起兩年內」。

故即便傷勢未完全復原，仍應及早諮詢專業醫師與保險公司說明自身情況，避免喪失申請權利。此外，即便受害人先前與加害人就部分醫療費用達成和解，只要未涵蓋失能給付部分，仍不影響其後續申請強制險殘廢理賠之權利。依強制汽車責任保險法第14條，保險給付請求權，自知有損害及保險人時起，二年內未行使即告消滅。但法律也規定，若因相同交通事故仍持續接受醫療，如復健等，且與該次事故具相當因果關係，則每次醫療行為本身都可視為新的損害發生起算點，因此仍可持續主張給付。惟時間不宜過久，且需留有充分醫療紀錄佐證。

和解是否不得再請求保險給付？

依據強制汽車責任保險法第31條第1項之規定，若被保險汽車發生交通事故後，肇事者已先行對被害人或其家屬進行部分賠償，則保險公司於辦理強制汽車責任險理賠時，原則上只需在法定保險金額的範圍內，扣除肇事者所已賠償的金額後，就剩餘差額負責給付。例如若保險給付上限為新台幣200萬元，而肇事者已賠償其中的50萬元，則保險公司僅須就剩餘150萬元內核實理賠。但該條文也有例外情形，若當事雙方在和解契約中有特別約定，即明定不得就保險給付金額扣除肇事人已先行賠償的部分，則保險公司應依雙方約定辦理，照常給付保險金而不進行扣除。

因此，在與肇事者達成和解時，和解書的內容即成為後續申請保險給付時的重要依據，實務上常見的爭議點也多集中於和解契約文字之認定。若和解書中明確記載僅針對「強制汽車責任險傷害醫療費用給付」或標示「不含強制汽車責任險之殘廢給付」者，則代表當事人雙方的和解內容並未包含所有保險項目，因此受害人仍保有向保險公司另行申請殘廢給付的權利，並不因和解而喪失保險金請求之依據。

然而，若和解書內容泛指「含強制汽車責任保險給付」或「已包含強制險全部給付」，而未進一步具體列明細項時，保險公司及法院即有可能解讀為已一併涵蓋殘廢給付在內，此時受害人原則上已無法再另行申請殘廢保險金。換言之，若和解書簽訂時對於「含不含強制險殘廢給付」未加以說明，恐怕將影響後續的請領權利。因此，在事故處理和談和解過程中，應格外注意契約條文之明確性，以維護自身權益。