是疾病還是意外，診斷證明書與理賠之關連為何？
06 May, 2025
問題摘要：
在申請保險理賠時，診斷證明書的內容對於理賠結果有重大影響。投保人應主動與醫師溝通，確保診斷證明書詳細且準確地反映病情與治療過程，並與保單條款相符。這樣可減少理賠過程中的爭議，確保自身權益。保險契約雖然為雙方合意所訂，但若被保險人死亡或受傷係外來、突發且非自願性事故所致，即使有潛在疾病或體質，亦不能成為保險人拒絕理賠的正當理由。保險公司在處理此類理賠案件時，應依據具體事故與醫療證據，誠實合理進行審核，否則將可能面對法院基於主力近因與經驗法則所作出的不利判決。這也提醒投保人與保險從業人員，對於「意外事故」之法律認定，應更具法律理解與風險預見能力，以避免不必要的糾紛與爭議。
律師回答：
在進行保險規劃時，除常見的壽險與健康險外，許多人會額外投保意外傷害險，以提供在遭遇突發事故時的保障。然而，當風險真正來臨，若診斷證明書未明確載明傷害原因，可能導致保險公司將其認定為疾病而非意外，進而影響理賠結果。因此，與醫師溝通，確保診斷證明書詳細載明關鍵資訊，對於順利申請理賠至關重要。以椎間盤突出與蜂窩性組織炎為例，這些病症可能由疾病或外傷引起。若因外傷導致，應請醫師在診斷證明書上加註「外傷性」或「擦傷」等字樣，以明確區分，避免日後與保險公司的爭議。
保險法第131條第2項規定，意外事故須為非由疾病引起之外來突發事件。構成意外事故需具備三要件：外來性、突發性與非自願性。以醫療過程中施打止血藥物導致過敏性休克為例，患者在醫師處置下接受藥物注射，並非自主行為，且藥物原具治療目的，未預期會引發嚴重過敏反應，因此符合上述三要件。
保險法第29條亦規定，保險人對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負有賠償責任，除非保險契約另有明文限制。隨著癌症發生率逐年升高，若在罹患癌症後才考慮購買保險，通常為時已晚。因此，在投保時應提前規劃，並解保單條款。當罹患癌症並需申請理賠時，診斷證明書的內容至關重要。應確保醫師在診斷證明書上詳細載明治療方式，如化學治療等，並與保單條款中的理賠項目相符。這樣可避免因資訊不足而影響理賠結果。
所謂意外事故，依保險法第131條第2項規定，須為非由疾病引起之外來突發事故方屬承保範圍。構成意外事故應具備三大要件：其一為「外來性」，即傷害須來自人體以外之因素，如外力撞擊、藥物作用等；其二為「突發性」，亦即事件發生非屬預期範圍；其三為「非自願性」，指被保險人並非主動為之或故意造成。就本案而言，病患在醫師處置下施打止血藥物，並非其自主行為，且藥物原本具有治療目的，未預料會導致嚴重過敏反應，因此在外來性、突發性與非自願性三要件上均完全符合。
當我們談論保險理賠時，許多民眾常因診斷證明書內容不夠詳實而遭遇理賠困難，尤其是在癌症險這類針對特定疾病設計的保險商品上，這樣的情況更為常見。保險法第29條的規定，保險人對於因不可預料或不可抗力事故所致的損害負有賠償責任，唯若保險契約中明文規定限制者則不在此限。而若損害係由被保險人或要保人之故意行為所導致，保險人則可拒絕給付，這也凸顯出在理賠過程中，準確、誠實揭露的必要性。
然而，實務上即便非惡意申報，仍可能因疏忽或不知而導致保險理賠遭拒。尤其在癌症險方面，民眾投保此類保單多希望於罹癌後獲得完整保障，例如治療、手術、住院、化療等相關保險金給付。但關鍵問題往往在於理賠時所依據的診斷證明書上，醫師未明確記載出保單條件所需的關鍵描述，導致理賠遭延誤甚至拒賠。舉例來說，一般癌症險會就「化學治療」進行保障，若診斷證明書上僅寫明「治療進行中」或「施以藥物治療」，卻未具體註明「化學治療」等詞彙，即有可能被保險公司認定不符合理賠條件。
由於台灣癌症發生率年年上升，若等到確診癌症才想投保，已經來不及。因此，提前投保並仔細檢視保障項目與條件，是確保未來理賠能順利進行的關鍵。而在申請理賠時，診斷證明書的撰寫更是重中之重。保戶與業務人員應積極與醫師溝通，提醒醫師於證明書中載明保單條款中所需的相關描述。例如針對化療，診斷證明中宜明列「已接受化學治療」、「化學療法已施行」等明確用語。筆者從事保險理賠協助多年，常見許多案例並非保險公司蓄意刁難，而是診斷書內容未能滿足契約條件，導致保戶需來回奔波補件，甚或影響理賠權益。
此外，診斷書內容與保單保障項目間的對應也應由保戶自身加以比對。例如在投保時保單DM上所列明的給付項目，可以作為對照理賠項目的依據，讓保戶對應自己所接受的治療是否屬於理賠範圍。建議投保人將DM或條款摘要保留下來，理賠時查閱會比逐字讀條款更直觀。當保戶罹患癌症需申請理賠時，若能掌握關鍵理賠詞彙與保單保障項目相互核對，便能大幅減少後續溝通與補件過程中的爭議。
常見的問題還包括醫師不了解保戶投保的實際內容，不清楚診斷書應如何撰寫來符合保險公司的要求。這種情況在健康險、強制險等理賠類型中皆屢見不鮮。舉例來說，若保戶申請癌症化療保險金，但診斷證明上未寫明「化療」而僅載「藥物注射」，則可能不符保單條件。對此，保戶需主動向醫師解釋理賠需求，確保診斷書內容準確反映實際治療情況，而不是誤導醫師開立不實內容，而是事實補充診斷說明。
回顧實務中，許多保險理賠爭議，其實並非保險條款太過嚴苛，而是在理賠證明文件上沒有與保單條件對應起來。因此保戶在申請理賠前，應主動瞭解保單保障內容，並與醫師清楚溝通所需證明細節。這樣的做法既可避免日後反覆補件或重開診斷書，也能保障保戶本應享有的權益。簡言之，保險理賠能否順利關鍵不在條款，而在於保戶對保單條件與理賠流程是否熟悉，及是否能提供符合要求的證明文件。
保險是風險轉嫁的工具，而不是理賠技巧的試煉場。申請理賠應本於誠信原則，依據實際治療情況據實申報，並在保單條款範圍內主張權利。保險公司固然應善盡契約義務，而保戶也應善用資源與資訊，確保自身權益能在關鍵時刻發揮最大效益。透過與醫師及保險業務員的有效溝通，了解並掌握理賠所需的關鍵資訊，才能真正發揮保險制度保障的核心精神。
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(相關法條=保險法第131條)
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