意外死亡？還是保險詐欺？
06 May, 2025
問題摘要：
如有事故可以認定被保險人係出於債務壓力，預謀性以自殺方式引發事故，並藉此誘發保險公司理賠，屬於典型保險詐欺情形，非屬保險法所保障之意外事故。依法律明文及法院實務見解，保險公司於此情形下得免除給付義務，家屬若無主觀不法，則不負詐欺責任。此案不僅呈現保險制度中道德風險之嚴重性，也提醒大眾對於高額短期投保及異常保險行為應審慎審查，以確保保險制度之正當性與公益性。若無法明確掌握事故真相或證據無法說明被保險人具備預謀性與故意性，即不得單憑多家高額投保事實與事故發生之結果，自行推論其具有保險詐欺之嫌疑。對此類事故，應回歸保險事故是否符合「非由疾病引起之外來突發事故」的標準，並於契約約定範圍內認定責任歸屬，才可確保保戶與保險人間之權益平衡與公平正義之實現。
律師回答：
被保險人駕駛貨車行經公路途中，車輛突然衝撞山壁後立即爆炸起火，消防人員到場時，整輛車輛已陷入火海，而被保險人亦不幸身亡。事後家屬向三家保險公司分別申請意外險理賠，每家金額皆高達一千萬元。然保險公司認為被保險人於短期間內投保三張高額保單，懷疑存在保險詐欺可能，遂全數拒賠。針對此情形，須釐清究竟本案屬意外死亡，抑或屬於故意自殺藉此詐領保險金之保險詐欺。
保險法第1條明定，保險係當事人雙方約定，一方交付保費，另一方則對不可預料或不可抗力的事故所致損害負責賠償行為，而此保險關係基於「風險分散」與「事外危險」為其核心。因此，一旦被保險人係故意製造事故，不屬意外性事件，保險公司當然無理賠義務。依保險法第29條規定，保險人原則上對於不可預料或不可抗力事故負賠償責任，惟若損害是由被保險人之故意行為所致，保險人則得免除責任。再者，依第133條規定，若被保險人係因犯罪行為或故意自殺所致傷害、殘廢或死亡，保險人亦無須給付保險金額。
本案是否屬「意外事故」或「故意自殺」？
保險法第131條規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，應負給付保險金之責，而該條第二項明文指出，所謂意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致者。此即意外險所承保之範圍，須為被保險人因突如其來且無法預料之外力作用，導致身體受到傷害，並因此發生殘廢或死亡，始符合保險給付的前提。由此可知，意外傷害保險的核心要件在於事故之「非疾病性」、「外來性」、「突發性」與「不可預見性」。
在判斷意外傷害是否構成保險事故時，必須先釐清致傷或致死之原因究竟屬內在或外在因素。所謂內在原因，通常指被保險人身體本身存在之疾病、體質或生理機能異常所引發之結果，如心肌梗塞、腦中風、器官老化等；而外在原因則是指從人體外部施加之力或環境變化，如車禍撞擊、高空墜落、火災灼傷等突發事故。其中，若事故係由外在原因所引發，且具偶然性與不可預見性，即可歸屬於意外事故，進而觸發意外險的理賠條件。外來事故應具有非內在機能所能控制之性質，且其發生應屬偶然與不可預見。
按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見（最高法院96年度台上字第28號判決意旨參照）。
依意外保險的基本要件，其事故需具備「非由疾病引起」、「外來性」及「突發性」三項要素，方可構成理賠基礎。若事故起因乃出於被保險人自身故意，則因其喪失偶然性與不可預測性，自難構成意外事故。
此外，在保險給付審核程序中，被保險人或其家屬需對事故是否屬於意外傷害負舉證責任，亦即需提出足以證明該事件具有突發性、外來性、非疾病性之事證。例如，報案紀錄、鑑定報告、病歷記載、現場照片或第三方證人證述等，均可能成為保險人審查的依據。倘若因現場無監視器畫面、當事人已身亡或無人目睹，導致舉證困難，則可依民事訴訟法第277條但書主張舉證責任減輕原則，亦即只要能證明事故已發生，且按一般經驗法則其發生屬意外者，即推定符合意外傷害保險之要件。
表面上看似單純車禍，然而經進一步查證，發現被保險人有多項可疑之處。首先，被保險人於短時間內向三家保險公司投保，總額高達三千萬元，且其生前財務狀況不佳，負債累累，甚至遭地下錢莊逼債，已構成極高之經濟壓力。更令人質疑的是，事故車輛為柴油車，卻在駕駛座底部發現大量汽油痕跡與打火機，明顯不合常理，極可能係人為布置起火。消防鑑識亦確認起火點在駕駛座，且燃燒痕跡集中於該處，顯示火源非來自機件故障或外部撞擊，而是座位下預先置放易燃物後引燃，進而導致整車焚燬。
更進一步，檢警未發現任何遺書，但找到被保險人於事發前一天發給地下錢莊之簡訊：「所有的事，你們針對我就好，不要再找我家人的麻煩，這一筆錢我死後一定會還給你們，只是要給我一點時間處理！」此段話語，已明顯透露其有以死亡清償債務、保障家人的意圖。雖無明確陳述欲自殺之字眼，但結合上下文與事發方式，應可推認其死亡係自我設計且有清楚目的。依據法院見解與保險實務，縱然未留書明確表示自殺，惟若從事故現場跡象與行為脈絡中可推定係出於被保險人主觀故意，即足認定屬自致事故，並非偶然意外。此時，保險公司得依法拒賠。
至於家屬請求理賠是否構成詐欺？
此部分須視其主觀知情與否而定。若家屬明知被保險人係以詐保方式死亡，仍據此向保險公司請領理賠，自屬詐欺行為，應負刑事責任。然若家屬不知情，亦未參與相關設局行為，則屬善意信賴保險契約之請求，不構成犯罪。此外，因被保險人已死亡，縱有刑事不法，亦因行為人死亡而不再追訴，檢察官實務上將作不起訴處分。
然而，若無法明確判斷被保險人於事故發生前後的整體行為過程，便不宜僅憑其於短期間內向多家保險公司投保高額保單的事實，就貿然推論其具有保險詐欺的意圖。實務上，雖然重複投保、保額偏高等情況，可能引發保險公司對道德風險的合理疑慮，但仍須有具體可資佐證之事證，例如可指向被保險人於投保前有預謀安排事故、隱匿疾病、刻意操弄保險內容，或其他與投保目的不符之情節，始足以合理懷疑為詐保行為。否則僅因其保額偏高即推定其動機不純，恐將陷入對保戶權益的不當限縮。
同樣道理，若事故本身係因被保險人或其受僱人行為上有重大過失所致，例如在道路上闖紅燈、超速駕駛、逆向行駛等違規行為，雖然不符一般謹慎駕駛人之標準，卻不當然表示其行為為故意造成事故，亦即，並非所有過失行為皆能轉化為故意製造事故以圖利之詐欺行為。在保險法與相關實務見解中，對於保險詐欺之判斷標準，仍應回歸其是否出於「主觀上之不法意圖」，並配合「客觀上之具體行動」為判斷基礎。若僅為一般性之交通違規或違反交通規則，仍應推定其為一般過失事故，保險人除非有其他確切證據，無從以詐保為由拒絕理賠。
此外，即便被保險人於事故發生前曾有經濟壓力、債務糾紛、或為債務人身分等情形，亦難直接認定其有圖謀詐保之意圖，須視其是否伴隨其他異常行為，例如是否在投保前後對受益人有所安排、是否對車輛作過不尋常改裝、是否於事故現場有可疑跡象等，方可視為構成詐欺事實的一環。這是因為，依民法與保險法之精神，保險契約係屬最大善意契約，若保險公司主張保戶詐欺，應負舉證責任，否則，將反而造成保險契約之誠信基礎被動搖。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第1條=保險法第29條==保險法第131條=保險法第133條=民事訴訟法第277條)
瀏覽次數：1
