意外事故後退化性脊椎病變是否可以請求意外保險理賠？
06 May, 2025
問題摘要：
當保險契約約定保障「意外傷害」而非疾病所致損害時，被保險人如主張保險給付，必須負舉證責任證明其傷害具備「非疾病」、「外來」與「突發」三要件，並排除傷害係由退化性病變等內在疾病所致。若舉證不足，或醫學鑑定明確指出主因係為長期退化性疾病所致，則該傷害即不屬保險契約中所約定之保險事故範疇，保險人得主張不負給付責任，法院亦難認該請求成立。保險制度之設計固重保障，但亦有賴當事人於事實層面提供明確證據，始能於法律上獲得合理支持與救濟。
律師回答：
關於這個問題，依據保險法第29條規定，保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所造成的損害，原則上負有賠償責任，除非保險契約中另有明文限制，則不在此限。同條亦明文規定，即使是由要保人或被保險人之過失所致之損害，保險人仍應負責，唯獨在損害出於其「故意」時，保險人才得免責。此規定反映保險制度的基本精神，即風險轉嫁機制乃基於事故的「不可預測性」與「非故意性」所構築，並為投保人提供合理保障。然而，這些規範在實務上適用時，往往涉及對事實的細緻認定，特別是在區分損害是否由意外事故引起、或是否屬被保險人既有疾病所致的情況下，事實認定將直接影響保險人是否需負理賠責任。
保險法第131條亦規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金的責任，而所謂「意外傷害」，係指「非由疾病引起之外來突發事故」所致者。意外事故的認定要件，包括「非疾病引起」、「外來」、「突發」，缺一不可。這三項要素在實務案件中常構成爭點，特別是當傷害可能同時與外部衝擊（如車禍）與內在因素（如退化性病變）相關聯時，更需透過醫學鑑定與病歷資料進行釐清。
傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，應負給付保險金額之責，而所謂意外傷害，是指非由疾病引起之外來突發事故所造成的傷害。這條文反映出傷害保險的保障核心，在於針對突如其來、無法預測、非由身體內部原因所引發的外在事故，提供經濟補償。換言之，只要事故具有外來性、突發性與偶然性，且並非由疾病或退化等內在病因所致，就可歸類為意外事故，進而構成傷害保險的承保範圍。
然而，在實務運作上，若被保險人所受傷害或導致死亡的原因並非單一，而是可能由多重因素競合所致時，則必須進一步援用「主力近因原則」作為認定標準。所謂主力近因原則，是指當一事故的發生涉及多個相關因素，且這些因素間具有連續性與因果性，則應以最先發生，並進一步引發後續連鎖反應的那一原因，作為認定該事故成因的「主力近因」，亦即法律上最主要的致害原因。這原則不僅能協助法院釐清複雜因果關係，也有助於釐定保險人是否應承擔理賠責任。
在有多數原因競合的情況下，法院會以是否為身體內部疾病、細菌感染、器官老化或衰竭等可預期之生理因素為一方，對照另一方是否為來自外界、突發且不可預測之事故作為判斷基準。若最主要且直接導致損傷或死亡的原因，屬於外來性且不由內部病理所致，則即使個案中存有慢性疾病或其他體質性問題，仍可視為保險契約中所稱之意外事故。
例如某些保險糾紛中，被保險人主張因車禍導致腰椎椎間盤突出或神經病變，而向保險人請求傷害保險金。但法院審酌相關病歷、檢查報告與專家鑑定後，發現被保險人於事故發生前即有長期下背痛、神經壓迫等退化性病變的紀錄，且無明確證據證明事故後有骨折、脊椎滑脫或突發性創傷情形，加上未立即就醫報案，更進一步削弱事故嚴重性與損害之間的關聯性，故難認其所受損害係由該次事故所引起，而應認屬於既有的疾病或退化造成。
雖然被保險人可能提出多家醫院的診斷證明書，表示其傷害與事故相關，甚至有部分診斷中提及「不能排除為意外所致」，但如未有具體說明事故與傷害間存在「直接、有效、主要」的因果關係，則僅能證明其有此傷害存在，卻無法成為保險事故成立的確切證據。此外，醫學界如神經外科醫學會針對此類情況進行分析時，亦曾指出椎間盤狹窄等病變多屬長期退化所致，而非外傷造成，並無骨折或椎體滑脫等典型外傷病理徵象，故難認為突發性事故為主因。
而關於法院是否應援用「主力近因原則」的問題，有見解質疑，若在案件中未涉及複數明確且持續之損害原因，則主力近因分析似無必要。然而，如臺灣高等法院104年度保險上易字第5號民事判決所言，在有多數競合原因存在時，應側重判斷是否為內在疾病以外的其他外來突發因素構成該傷害的「最近因果關係」，並以「是否為最先發生且導致後續一連串傷害之主力原因」作為認定基準。因此即便案件情節看似單一事故所引發，若當中仍存在疾病與外傷交錯之可能性，法院依此原則進行分析，實屬合理。
如事故後陸續就醫，並歷經多次椎弓切除手術、核磁共振檢查以及醫師診斷，認定其腰椎有神經病變與系爭傷害相關，並提出多家醫院出具的診斷證明書為憑，但這些醫療證明頂多僅能證實其確有傷害，卻無法明確說明該傷害與事故間的因果關係。腰椎神經根病變屬中樞神經範疇，所謂「椎間盤狹窄」應係退化性病變所致，而非外傷造成。同時中國醫大附設臺北分院的意見雖認為傷害成因可能與外力或退化均有關聯，但仍未能提供確切的直接因果關係說明，且未如神經外科醫學會般，綜合所有病歷資料為全面性鑑定，故應以神經外科醫學會的意見為較可信依據。
再者，無證據證明因事故出現骨折或椎間盤滑脫等急性創傷現象，其於事故後也未立即就醫，甚至承認事故發生後未報案，由此可推知事故情節並不嚴重。意外傷害為「非由疾病引起之外來突發事故」。本件中，無法證明其腰椎狹窄與神經壓迫之重大損傷係由該次事故直接導致，且醫學上也未能排除其傷害係源自長期退化性疾病，顯然未能符合意外保險中「非疾病引起」、「外來」、「突發」等必要要件，亦即未能證明保險事故的構成事實。
當被保險人之死亡或受傷為多重因素共同導致，且各原因之間具有連貫的因果關係時，則應以最早發生且實質造成損害連鎖反應的原因作為認定基礎。此處的強調重點即在於「非本身疾病因素」、「是否可預期」、「是否突發偶然」、「是否直接導致結果」等構面綜合判斷，進行主力近因的事實認定，以維護保險契約條件下之公平與清晰。
但須注意的是，主力近因之判斷不屬法律解釋問題，而是對事實的認定，因此法院在處理此類案件時，往往必須結合醫學證據、病歷資料、事故經過與保險條款等進行整體考量，並參考專業機關所提供之鑑定意見，才能準確劃分事故起因的主體性與可歸屬性。尤其當被保險人本身已患有慢性疾病或退化性病變，而於某次外力衝擊或事故後發病或病情加劇，此時是否應認定為保險事故所致，就需透過主力近因原則進行細緻判斷。
按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。(臺灣高等法院104年度保險上易字第5號民事判決)
對於保險事故的成立與否具關鍵影響。這不僅有助於界定保險人責任範圍，也保障被保險人在面臨無法預測外力侵害時，能依約獲得合理理賠。而面對現代醫療技術進步與疾病診斷日益精細的趨勢，法院對於事實成因之分析與保險事故成立的認定，也越加仰賴科學證據與邏輯推理，確保保險制度在風險移轉中的公正運作。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第29條=保險法第131條)
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