事故後的椎間盤突出可以請求意外保險理賠嗎？
06 May, 2025
問題摘要：
意外險是否理賠椎間盤突出，端視該損傷是否能被認定為車禍直接造成。這並非單一病名可以判斷的法律問題，而是高度仰賴醫療證據與因果關係判斷的事實問題。倘若可證明椎間盤突出的確是由車禍外力直接引發，且非原有病變加劇之結果，則即符合法律上「意外傷害事故」之定義，保險公司應負給付責任；反之，若為原有疾病或退化性問題，或醫療資料無法支持因果關係，則保險公司得依法拒賠。因此，在面對類似保險理賠爭議時，被保險人應及時保存車禍當時的醫療資料、急診診斷報告、影像學資料與復健紀錄，並於必要時提出醫療鑑定意見，以強化事故與損害之間的因果連結，作為爭取保險給付的依據。
律師回答：
首先要釐清的是「意外險」的保險範圍與構成要件。保險法第131條的規定，傷害保險（即意外險）是針對「非由疾病引起之外來突發事故」所導致的身體損害，保險人才需負理賠責任。也就是說，必須「同時具備」非由疾病引起、外來性、突發性三項特性，才能構成保險事故。舉例來說，交通事故、跌倒受傷、意外燙傷等情形，由於具備突發性與非由內在疾病引起，故原則上屬於意外險的承保範圍。反之，若是長年慢性疾病、器官老化或因病所導致的傷害，就不會屬於理賠範圍。
最高法院94年度台上字第1816號民事判決：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」
臺灣桃園地方法院105年度保險字第6號民事判決：「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」
如被保險人主張椎間盤突出係車禍所致，進而請求保險公司依意外險契約給付保險金。這樣的主張若要成立，關鍵即在於該椎間盤突出的原因是否為外來突發的事故（如車禍撞擊）所造成，而非原本就已存在的內在疾病或退化性病變。
在此種情況下，法院即會依據「主力近因原則」進行判斷。當導致傷害的原因有多個時，應以是否為外來、突發、非內在因素作為主要直接原因來判斷，也就是「最近的有效原因」，此即所謂「主力近因」。只要車禍外力可被認定為造成椎間盤突出的最主要有效原因，則即使先前已有輕微退化，也可納入理賠考量。
然而，在實務上，法院往往會參酌事故前後之病歷資料、影像檢查報告、醫療機構出具之診斷證明書，甚至依賴法醫或專科醫師鑑定，來認定車禍與椎間盤突出的因果關係。法院引用醫療意見認為椎間盤突出通常屬慢性退化性病變，即使有車禍撞擊，也多半不會直接導致此一結果，若無明確醫療證據可證實椎間盤損傷與車禍外力之因果關聯，則難認屬意外傷害事故，保險公司可主張不負理賠責任。
換言之，在這類案件中，爭點多不是法律問題，而是事實認定問題。保險法第131條所規範的「意外傷害」，需由事實判斷該傷害是否具備外來性、突發性、非疾病性等條件。若病歷紀錄中指出該名被保險人多年來已有腰椎退化或相關病症，即使車禍時有所疼痛，若醫療證據未能支持車禍為導致椎間盤突出的「主要直接原因」，法院通常會認定該傷害並非由意外事故所致，自然不構成理賠範圍。
值得注意的是，保險法第29條亦規定，即便被保險人因過失導致保險事故，只要非屬故意行為，保險人原則上仍須負賠償責任，但此條款的適用前提仍是保險事故本身須屬於保險契約的承保範圍。若原始事故本身即不構成意外險下的保險事故，例如內因性發作的疾病或慢性病變導致的結果，即便非故意所致，也難以獲得賠償。
此外，法院也可能會衡酌車禍發生的情形與椎間盤突出之時間間隔，是否存在合理的醫學上「延遲症狀發現」的解釋，或是否存在中間其他事故或生活因素使傷害加重，進一步研判車禍與損傷之間的因果關係是否連續，是否中斷。若中間有其他因素介入，則車禍所造成的損傷可能不被認定為主力近因，保險人亦可抗辯免責。
-事故-保險-意外傷害保險-保險事故
(相關法條=保險法第29條=保險法第131條=)
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