被害人重大過失導致意外事故，意外險賠不賠？
06 May, 2025
問題摘要：
被保險人若因重大過失導致事故，原則上並不影響意外險的理賠。只要該事故具備「外來」、「突發」與「非由疾病引起」等基本要件，即屬保險法所稱之意外事故。若保險人主張不理賠，須舉證證明被保險人行為屬故意，或契約中明確載明且合法排除之條款適用。而法院對於保險契約內容之解釋，也將以保護被保險人權益為出發點，避免保險人以過於嚴苛之主張推卸應有之給付責任。由此可知，重大過失雖具爭議性，但非理賠排除的當然理由。除非能證明故意或犯罪行為，否則意外險仍應依契約與法律規定，給付保險金，以實踐風險保障之目的與保戶信賴利益之維護。
律師回答：
在討論被保險人是否因自身重大過失導致意外事故時，仍能獲得意外險理賠的問題，須從保險制度的核心精神與保險法的相關規定來進行分析。首先，意外險（即傷害保險）之保障範圍，依保險法第131條規定，是針對被保險人遭遇非因疾病引起之外來、突發事故所導致之傷害、殘廢或死亡，保險人才負有給付保險金的責任。這代表意外險的核心條件在於「偶發性」，也就是事件本身必須是無法預見或非刻意造成的突發事故。因此，在討論是否理賠時，重點不僅是事故是否造成傷害，還要看其性質是否屬於真正的「意外」。
依保險法第131條之規定，傷害保險人在被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金之責任。但這個意外傷害，必須非由疾病引起之外來突發事故所導致。，意外險除必須是因突發事故所導致的受傷或死亡，且不能是因為疾病所引起。
再者，保險法另明定若被保險人行為具有故意性或涉及犯罪行為時，保險人原則上不負賠償責任。依保險法第133條規定，被保險人若因故意自殺、犯罪、抗拒逮捕、越獄或其他明知其行為具高度風險卻仍執意為之者，所致之傷害或死亡，保險人無須給付保險金。這條規定的核心精神，在於防止道德危險與不當得利，避免保險制度淪為不當風險行為的保護傘。此處「故意」的界線，也常成為保險爭議中的重點，例如是輕率的冒險、無知的疏忽，還是明知有高度危險卻仍執意進行，需視具體事證而定。
然而，保險制度中有一個「偶發性原則」的規定，保險人除契約中明文限制者外，對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，應負賠償責任。即使被保險人有過失，保險人仍通常應負理賠責任。依保險法第29條，保險契約若未排除過失致害的情形，保險人對於由被保險人過失所致之保險事故，仍應給付賠償金。這反映出一個重要原則：除非是故意行為，單純過失（即使是重大過失），原則上仍屬可理賠範圍。保險制度的立基點是分散風險，而非懲罰不慎者，因此不宜擴大解釋「故意」至涵蓋所有具危險性的行為。
例如新聞報導曾出現一則案例，一名婦人在路邊看見馬戲團的車輛載有兩隻老虎，於停等紅燈時伸手觸摸，結果遭老虎咬掉手掌。這類事件若主張保險不賠，保險人需證明其行為屬於「故意」或近乎自傷的極端行為。若婦人僅因好奇心作出接觸，尚非明知有高度風險仍堅持為之，即便可能構成重大過失，仍可認為屬「意料之外」的事件，應屬意外險承保範圍。分辨標準可從車輛設置是否有警示標語、與老虎距離是否容易觸及等具體情形判斷，如無足以證明婦人明知危險仍故意挑釁，則應從寬認定為可理賠事故。此類案件反映出：「意料之外」才是保險給付的核心，不是「完全無過錯」。
此外，保險法第54條為強制規定，除有利於被保險人外，不得以契約約定變更之，契約解釋亦應以有利於被保險人為原則。也就是說，即使保險契約中有排除責任條款，若過於嚴苛或模糊，法院傾向做出有利於保戶的解釋。而在保險法第109條中亦可見相似精神，例如即使條款約定自殺不賠，但若訂約已滿二年仍發生自殺，其條款即失效，保險人仍須理賠。這代表法律對於限制理賠條件的嚴格性與時效性皆有控管，防止保險人以契約文字損害被保險人正當權益。
在司法實務上，法院對於「重大過失」與「故意」之區別也有清晰判準。如對於攀高作業時未繫安全索、高空跳水、或酒後駕車等高風險行為，若非以致命方式執行，或無清楚證據證明其主觀上存有故意傷害意圖，通常仍可被認為是「意外事故」。也就是說，除非保險人能證明被保險人行為已非一般風險行為而是故意挑戰風險底線，否則在舉證責任上仍屬保險人需負擔之部分。這種保障性思維，也正是保險制度存在的初衷——分擔不可預測的風險，而非排除所有不當行為帶來的後果。
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(相關法條=保險法第29條=保險法第54條=保險法第109條=保險法第131條=保險法第133條=)
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