日間住院也算住院

問題摘要：

日間住院是否屬於住院的爭議，應回歸契約條款文字、訂約時之雙方真意、醫療事實及解釋原則為判斷基準。對於舊保單而言，只要無明文排除、符合醫療實務運作與保戶合理期待，即應予以理賠；而對新簽保單，保險公司亦應善盡告知與提示義務，減少未來爭議之發生，讓保戶真正享有其所期待之醫療保障功能。保險公司如有意將日間住院排除在保障範圍外，應依保險法第54條第1項誠實告知義務，於要保書、保單條款及說明書中清楚揭示，否則縱使現行新式保單多已排除，仍難對舊保單適用排除條款，否則即構成契約信賴違反。簡言之，於日間住院是否為「住院」之問題，應綜合醫療實務、條文文義、保戶信賴、立法原則與法院解釋趨勢加以整合，並注意相關既判力與爭點效原則的適用界限，以免因程序工具誤用而阻卻實體正義實現，維護保險制度本質上的保障功能與信賴價值。

 

律師回答：

受到國人平均壽命逐年延長影響，整體社會對醫療照護品質與保障的關注隨之提升，民眾不僅倚賴健保制度，也普遍期望透過商業保險，在罹患重大疾病或遭遇突發狀況時，能轉嫁部分醫療費用與經濟風險，其中醫療險一直是保單市場中最受青睞的險種之一。

 

日間住院是否構成保險契約中所稱的「住院」，長期以來在實務上引發高度爭議，尤其是對於舊式保單並未明確排除日間住院給付者，更是常見爭訟標的。一般而言，新式保單在示範條款修正後，多已清楚載明日間住院不屬住院範疇，理賠依據清晰，爭議減少；然對舊式保單，因條文未具體區分「全日住院」、「夜間住院」或「日間住院」，導致解釋空間大，進而產生保險公司拒賠與保戶提訴之糾紛。

 

然而實務上理賠爭議仍屢見不鮮，主要肇因於保險公司與保戶對於「住院」之認定與解釋標準存有歧異，尤其以「日間住院」是否屬於住院範疇為最具爭議者，舊式保單多僅以模糊語句定義住院為「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，從字面上看似明確，但實際運作上對於非全日留院的治療模式是否包含在內，實則模糊地帶甚多。

 

日間住院是結合精神專科醫療人員所提供的密集式照護模式，病患白天接受診療、晚上返家休息，不僅有助於其恢復社會功能，亦避免與家庭及社區脫節，醫療功能與目的與傳統住院無異，但因未於醫院過夜，使得部分保險公司認為其住院必要性低、道德風險高，從而拒絕或僅部分給付保險金。對此金評中心多數評議案例肯認日間住院符合理賠範圍，然而法院見解並不一致。民國79年制定之精神衛生法第25條即已將日間或夜間住院納入精神醫療方式之一，至96年修正後於第35條進一步區分「全日住院」與「日間留院」，部分法院據此認為二者為不同概念，作為拒絕理賠的依據。為解決此類爭議，主管機關於103年修正住院醫療費用保險單示範條款，明示保險公司得自定是否給付日間住院，惟對87年示範條款施行前所簽舊保單仍存適用落差，導致解釋困難。

 

最高法院104年度台上字第2242號民事判決即指出，精神衛生法中所稱「日間留院」與修法前「日間住院」實屬同義，另衛生署歷年函釋雖提及其屬定時門診之性質，但僅限於健保報銷目的，並不影響保險契約中「住院」之認定。

 

再者，有法院指出即使主治醫師認定住院必要性，仍需其他同專業醫師基於臨床經驗予以佐證，否則恐因診療主觀性及健保制度誘因造成誇大病情之情形，增生道德風險。然而此見解亦非一致，尤其針對精神科住院療程的特殊性，醫師訪談診斷具專業性且難以以儀器佐證，若否定醫師診斷效力，將大幅降低保戶保障範圍。

 

實務上，保險公司常於保戶提出診斷證明後，以病情已穩定或住院必要性不足為由，否認給付全額保險金。對此，依保險法第54條第2項規定，保險契約為附合契約，如條款文義存疑，應作有利於被保險人之解釋，並應尊重締約當時之合理期待。

 

最高法院105年度台上字第273號民事判決即認為，消費者所投保之醫療險保單，並未明文將日間住院排除在保障範圍之外，且就其實際住院情形，有專屬床位、全天診療、支出醫療費用等，已符合一般人對於「住院」之理解，若保險公司於精算階段未將日間住院納入考量，屬其自行設計不周之風險，應自行承擔。

 

本質上，保險契約屬高度專業且結構不對稱之法律行為，保險公司於訂約過程中居主導地位，消費者僅能接受既定條款，若條文未清楚揭示保障範圍，即不得於事後任意限縮或拒賠，否則有違公平契約原則。

 

從司法實務與行政評議結論觀察，現今對於日間住院是否符合住院之認定逐漸傾向肯認，只要保戶能提出醫師診斷有住院必要、實際完成住院程序並於醫療機構接受密集診療，即應屬於保障範圍。

 

回到契約本意，只要投保之舊式保單並未將日間住院列為除外不保事項，則應依保險法及誠信原則，認為其符合「住院」之定義。未來保險公司如有意排除此等理賠範圍，應於條款中明文記載，並清楚告知保戶，使其得依此判斷是否投保，以實踐資訊對等與保障消費者權益。

 

針對此一議題，司法見解長期分歧，肯定與否定說並存，部分地方法院及高等法院認為「住院」應以過夜、全天住院為前提，排除日間治療；但亦有法院認為保單條文既未排除日間住院，且其具有醫療目的、辦理住院手續並接受密集治療，應屬「住院」定義之內。最高法院的見解明確支持肯定說，強調保險契約屬附合契約，條文如有疑義，應依保險法第54條第2項作有利於被保險人之解釋，保險公司不得主張條款文字解釋限制保障範圍。

 

倘若保險契約未於條款中清楚排除，則保戶基於契約信賴保護原則，對於日間住院符合理賠條件自有合理期待，不應由保險公司事後以解釋為由拒賠。此外，保險契約為保險公司單方擬定之附合性契約，保戶對於條款內容之掌握能力與理解深度均有限，若在條文中未明載排除給付，則於理賠爭議中應採取有利保戶之解釋。

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