全民健康保險與意外事故被害人請求賠償或賠償的關連性為何？

問題摘要：

健保與商業保險在臺灣的醫療保障體系中各司其職，互為補充。​健保提供基本的醫療服務，確保全體國民的基本醫療需求得以滿足；而商業保險則針對意外事故提供額外的保障，補足健保的不足，減輕個人在面對意外傷害時的經濟壓力。​透過合理的保險規劃，結合健保與私人醫療保險，可為自己和家人建立更全面的醫療保障體系，確保在需要時能獲得及時且適當的醫療照護。全民健保是意外事故發生時第一線提供醫療支持的制度，其普遍性與可近性可大幅降低民眾遭遇突發事故時的醫療負擔，但健保所能承擔的範圍畢竟有限，部分費用與補償仍須透過意外險等商業保險補足。同時，若事故涉及第三方責任，則依法可行使損害賠償請求與保險理賠的權利，形成健保、民事賠償與商業保險三方互補的保障機制，有助於完整維護受害者在意外事故後的醫療與財務權益。

 

律師回答：

關於這個問題，​全民健康保險與意外保險在臺灣的醫療保障體系中各自扮演著重要角色，兩者在功能與保障範圍上既有區別也有互補之處。​健保作為一種強制性的社會保險，旨在提供全體國民基本的醫療服務，涵蓋疾病、傷害及生育等醫療需求。​全民健康保險法第1條，健保的目的是增進全體國民健康，提供醫療服務。​然而，健保的給付範圍有限，某些醫療服務或項目可能不在其涵蓋之列，例如特定的自費藥品、高階醫療器材或特別的手術方式等。​因此，民眾在接受治療時，仍可能需要自行負擔部分費用。

 

在台灣的醫療保障制度中，全民健康保險是最基本且具普及性的社會保險制度，提供全體國民因疾病、傷害或生育所需的基本醫療服務。然而，當意外事故發生時，例如車禍、職災或其他突如其來的傷害事件，雖然健保可以先行提供醫療給付，但此時被害人除健保醫療的幫助外，亦可能享有其他法律上的賠償或保險理賠權利。

 

健保制度與商業保險

首先，依全民健康保險法第40條規定，被保險人只要在保險有效期間內，發生疾病、傷害事故或生育情事，便能由健保特約醫療機構提供診療服務。其醫療給付項目與藥品支付標準，須依主管機關訂定的規範執行（第41條），確保給付一致性與公平性。

 

不過，健保的保障並非涵蓋所有醫療情況。第51條明列十二類不列入健保給付範圍之醫療項目，例如美容手術、變性手術、特別護士、日間住院、病房費差額、義齒義眼與拐杖等裝具、掛號費與證明文件等，皆須由民眾自行負擔。因此，當民眾發生意外傷害後，若有上述額外費用，便無法全數依賴健保給付，此時如果當事人另行投保意外傷害保險或傷害醫療險，就可能能填補這部分醫療開銷的缺口。

 

而在特定事故類型上，法律另設有專屬保險制度予以補充。例如依第94條規定，被保險人如屬勞工，因職業災害所發生之醫療費用，應由職業災害保險負擔，並非健保主體責任。健保機構雖可接受勞保局委託辦理醫療給付，但其財務來源與責任劃分上，仍屬職災保險給付範疇。

 

至於最常見的車禍事故，第95條明文規定，若被保險人因交通事故接受健保醫療給付，健保機構有權向強制汽車責任保險之保險公司請求償還，若該保險金不足以清償，則可再向加害人或其他責任保險公司主張。這種法律設計屬於「代位求償」，亦即健保為被害人先行墊付醫療費後，取得向肇事者請求賠償的權利，以減少全民健保資源的不當耗損。

 

換言之，對於意外事故的被害人而言，其醫療費用若由健保先行給付，並不影響其向加害人或保險公司（如強制險、第三人責任險或駕駛人傷害險等）請求損害賠償的權利。被害人仍可依法向加害人主張醫療費、工作損失、精神慰撫金等民事賠償，保險公司則依各種保單條款進行審查與理賠。例如，若有投保意外醫療保險，通常可依據保單約定理賠自費項目，如住院病房費差額、特殊檢查費用、門診手術費等，這些往往是健保未涵蓋之範圍。

 

然而，健保給付與私人保險理賠之間仍須注意重疊與衝突問題。部分保險公司在理賠時，會扣除已由健保或其他第三方支付的金額；但若屬於健保未給付的費用，則應全額由保險公司依契約理賠。因此在保險申請理賠時，當事人須詳細檢附醫療費用明細與健保支付清單，以利保險公司正確計算可賠金額。

 

​全民健康保險與商業保險在臺灣的醫療保障體系中扮演著互補的角色。​健保作為一種強制性的社會保險，旨在提供全體國民基本的醫療服務，涵蓋疾病、傷害和生育等情況的醫療需求。​然而，健保的給付範圍有限，某些醫療服務或項目可能不在其承保之列，這時私人醫療保險，如意外保險，便成為重要的補充。​

 

健保主要負責提供基本醫療服務，當被保險人發生疾病、傷害或生育事故時，可在健保特約醫療機構接受門診、住院及藥品等服務。​然而，健保的給付範圍並非全包，部分醫療服務或項目可能需自費，例如特定的藥物、先進的醫療器材或特別的手術方式等。​這些自費項目可能對患者造成經濟負擔，因此，許多人選擇購買私人醫療保險來補足這些不足。​

 

商業保險通常涵蓋健保不給付的部分，例如自費醫療費用、特定醫療器材費用等。健保與商業保險可以互相補足。​例如，當個人因意外事故受傷時，首先可利用健保進行基本的醫療處理，涵蓋部分醫療費用。​然而，若有部分醫療費用超出健保給付範圍，或需使用自費項目，此時意外保險便可發揮作用，補償這些額外的支出。​因此，兩者的結合可提供更全面的醫療保障，減輕個人在醫療上的經濟負擔。​

 

健保制度與侵權行為

健保制度與侵權行為之間具有密切的法律關聯，尤其當民眾因他人不法侵害而受傷或死亡，相關的醫療費用、生活扶助支出、喪葬費等，皆可能牽涉民法第184條、第192條與第193條等規定，同時也涉及全民健康保險法第95條代位求償的實務運作。從法律架構來看，健保制度雖為社會福利體系下的強制性保險，但其財政資源來自全民繳納的保費與政府補助，故當健保因他人侵權行為而先行給付醫療費時，法律亦賦予其可向加害人或其保險公司代位求償的權利，以避免健保資源遭濫用。

 

民法第184條規定，任何人因故意或過失，以不法方式侵害他人權利者，應負損害賠償責任。若是違反法律規定本應保護他人之法律義務，如交通法規、工安規定等，導致他人受傷或死亡者，只要無法證明自己無過失，亦須負責。舉例而言，若某甲違規駕駛闖紅燈導致某乙重傷，某乙雖然能由健保獲得部分醫療給付，但其餘醫療費、收入損失、精神慰撫金等，可依民法規定由某甲負擔，而健保所支付部分，則依第95條得由健保機構向某甲或其保險公司求償。

 

民法第192條進一步指出，不法侵害他人致死者，對於支出殯葬費、醫療費或生活補助費者，也應負損害賠償責任；第193條則說明，如不法行為造成他人身體或健康受損，導致其勞動能力減損或生活需要增加，加害人也須負賠償義務。在實務上，此類損害常涉及高額費用，而醫療部分多數由全民健保先行給付，因此，健保作為「保險人」，有權依全民健康保險法第95條行使代位求償權，將已墊付之醫療費用轉由加害人或其強制汽車責任保險理賠。

 

保險給付請求權係基於保險契約約定而產生，與因侵權行為所生之損害賠償請求權並非基於相同原因，兩者雖可能因同一事實（例如車禍）同時成立，但並不相互排斥。換言之，即便被保險人已領取保險金，仍可依民法第184條以下規定，向加害人請求損害賠償，僅在保險法第53條規定的代位情形下，保險人始得取代被保險人行使請求權。

 

保險法第130條、135條準用第103條之規定則進一步區分保險種類，在健康保險與傷害保險方面，原則上保險人不得代位請求第三人損害賠償，與第53條原則並不一致。因此，全民健康保險性質雖屬健康與傷害保險，理應不適用一般代位原則，亦即全民健保保險人原則上不得代位行使被保險人對加害人的損害賠償請求權。然而，全民健康保險法第95條為回應特定公共安全及重大事故下國家健保支出的保障問題，例外賦予全民健保機關於特定類型事故後代位行使損害賠償請求權的法定依據。

 

最高法院95年度台上字第983號民事判決：「次按保險制度，旨在保護被保險人，非為減輕損害事故加害人之責任，保險給付請求權之發生，係以定有支付保險費之保險契約為基礎，與因侵權行為所生之損害賠償請求權，並非出於同一原因；後者之損害賠償請求權，殊不因受領前者之保險給付而喪失，兩者除有保險法第五十三條關於代位行使之關係外，並不生損益相抵問題。另依保險法第一百三十五條、第一百三十條準用第一百零三條之結果，健康保險及傷害保險之保險人，均不得代位行使要保人或受益人因保險事故所生對於第三人之請求權。全民健康保險性質上涵蓋健康保險及傷害保險，是中央健保局就本件健保給付金額，亦無保險法第五十三條之代位權。」

 

第95條明訂健保得代位求償的兩大情況：第一，若為公共安全事故，如汽車交通事故、建築物倒塌，健保先行提供保險給付後，即可依規定向依法應投保責任保險之保險人請求償還，若不足，亦可向加害人追償；第二，如屬重大事故，例如食品中毒、公害事件或其他經主管機關認定之災難事故，亦可視加害人有無投保責任保險，先行請求賠償。這一制度的設計旨在避免全民健保負擔因他人侵權所生之醫療費用，同時強化加害人及其保險人之財務責任，避免國家資源遭濫用。上述全民健康保險法第95條特定事故以外之情形，如單純病患或日常意外受傷所產生之健保醫療費用支出，即使有第三人可能構成侵權，加害人應負損害賠償責任，健保機關亦不得依保險法第53條主張代位求償。此規範劃定健保得代位求償的法律界限，防止對被保險人請求權的剝奪，維護其民事求償權益。

 

按全民健康保險性質上係屬健康、傷害保險，是除有全民健康保險法第95條規定之汽車交通事故、公共安全事故、公害及食品中毒事件等情事受傷害，受領全民健康保險提供之醫療給付，全民健康保險之保險人得代位行使被保險人因保險事故所生對於第三人之請求權外，其餘全民健保被保險人受領全民健康保險提供之醫療給付，依保險法第130條、第135條準用同法第103條之規定，全民健康保險之保險人不得代位行使被保險人因保險事故所生對於第三人之請求權，要無保險法第53條規定適用之餘地，故全民健康保險之被保險人，非因上開情形受領全民健康保險提供之醫療給付，其因侵權行為所生之損害賠償請求權並不因而喪失。(臺灣高等法院106年度上易字第713號民事判決)

 

當受害人自身亦有損害賠償請求權時，即使健保已提供醫療給付，該等給付並不會使其對加害人之請求權喪失，兩者並存，受害人仍可就非醫療支出部分，例如精神慰撫金、勞動能力損失、看護費等，向加害人請求補償。唯應注意若受害人獲得加害人之全額賠償後再請求健保給付，可能有重複補償之虞，則健保署可依據不當得利相關規範進行追還。

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