酒醉的被保險人被貨車壓死，傷害險需要理賠嗎？】

問題摘要：

若被保險人雖處酒醉狀態但死亡係由外在突發事故造成，且保險人無法證明死亡係由於酒醉行為所直接導致，則在無其他免責條款適用下，保險公司仍應依保險契約約定給付保險金。此種見解符合保險法上舉證責任之配置、保險契約解釋應本於有利於被保險人之原則，並保障受益人之合法權益。實務操作上，建議保戶與受益人遇有爭議時應妥善蒐集事故現場證據與醫療鑑定資料，必要時可循民事訴訟程序爭取合法理賠，以避免因保險公司片面主張免責條款而失去應有保障。

 

律師回答：

傷害保險是否應於被保險人酒醉狀態下死亡時給付保險金，必須回歸於保險法與保險契約中對於「意外事故」及「免責事由」的認定與分配舉證責任的基本原則。依保險法第131條規定，傷害保險之理賠範圍限於被保險人遭受「非由疾病引起之外來突發事故」所致之傷害、失能或死亡，亦即須符合「外來性」、「突發性」及「非疾病性」等三要件。而保險法第133條則進一步排除若係被保險人之故意自殺或犯罪行為所致者，保險人不負給付責任。就本案而言，被保險人為一名大貨車司機，其在駕駛過程中發生翻覆事故，最終被發現壓死於車體左後方。事故發生後經抽血檢驗，發現其體內酒精濃度極高，換算吐氣酒精濃度高達1.215mg/L，已明顯超過法定標準，顯示其駕駛時處於嚴重酒醉狀態，而屬於犯罪行為(刑法第185-3條)。依通常理解，酒醉駕駛在法律上雖屬違法行為，惟是否構成保險契約上免責之「犯罪行為」，及是否與死亡結果具直接因果關係，仍須綜合個案事實具體認定。

 

有以為保險契約中有明確免責條款排除因酒後駕駛所致死亡之保險給付，故認定保險公司拒賠有據。然而法院認為傷害保險屬於列舉式保險，被保險人僅需證明其死亡係因外來突發事故所致，即可初步證明保險事故發生，倘保險人主張不負賠償責任，應就免責事由之存在及其與死亡結果間之因果關係負舉證責任。

 

本案中，雖然被保險人酒後駕駛，但保險人並未提出具體證據證明其死亡係因酒醉所致，例如是否因反應遲鈍而誤判路況，或因平衡失調導致翻車事故等，故無法排除事故係外在因素（如路面濕滑、車輛故障）所致之合理懷疑。在此情況下，應認為保險人並未完成免責事由之舉證責任，仍應負給付保險金之責。

 

依保險法第54條之精神，採較為有利於被保險人及受益人之解釋，認為保險契約為附合契約，應本於對消費者保護原則為較嚴格之舉證要求，且「犯罪行為」應具高度明確性與可歸責性，非僅以酒測數據即可推定死亡與其間具直接因果關係。

 

實務上，傷害保險是否理賠須視保險契約條款是否明文排除酒後駕駛，且保險公司若依該條款主張免責，仍須就其與死亡結果具因果關係舉證說明，不能僅以酒醉狀態推論保險事故與被保險人自身行為完全無關。

 

此外，需注意的是，保險契約之類型亦會影響判斷，若為「列舉式保險」，理論上其理賠範圍限於條款明定之事故類型，被保險人須證明事故符合所列情形；若為「概括式保險」，則保險公司須證明該事故落入免責事由範疇。

 

本案中，雖然傷害保險通說上認屬列舉保險，但法院仍採保險人應負舉證責任之立場，顯示實務解釋已逐漸從形式分類轉向實質判斷，特別是在保護被保險人權益的考量下，法院傾向要求保險人提出具體證據佐證其免責抗辯，而非僅以主觀認知作為否定給付的依據。

（臺灣高等法院高雄分院106年度保險上易字第6號判決）

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