強制險理賠會調查什麼事項？

問題摘要：

強制汽車責任保險理賠程序雖以加速保障受害人為立法目的，但基於防杜道德風險與保障基金永續經營，對於理賠事實仍須審慎調查。病歷查閱與複檢制度設計雖可能引發個人隱私疑慮，但其法律基礎與必要性均已明文規定，為保障雙方權益。理賠流程從報案、申請、調查至核定，構成完整且層層把關之制度設計，並透過法律明文賦予保險人必要之查證權與受害人合理保障之平衡機制，確保理賠之正當性與效率。在實務上，若申請人或其代理人配合度不足，未提供必要資料或拒絕接受檢查，將可能延誤理賠進程甚至影響其理賠結果，因此建議相關當事人應依法妥適配合保險人查證作業，以維權益。對於保險人而言，亦應依法於規定期間內完成理賠，並維持公開透明之處理機制。如此，方能實踐強制險立法原意—保障車禍受害者基本權益、促進道路安全與公平賠償制度。

 

律師回答：

強制汽車責任保險制度的設計核心在於確保交通事故受害人能快速獲得基本醫療與死亡補償，但由於其屬於「無過失責任保險」，即保險人即便在加害人無過失下亦須理賠，為防範詐領、偽造或非因交通事故所生的請求，保險公司在受理理賠申請時通常會進行一定程度的調查，並要求請求權人配合提供必要資訊與文件。

 

強制汽車責任保險法第25條規定，保險人於被保險汽車發生事故時應依本法負保險給付責任，而被保險人或請求權人必須交齊主管機關公告之「相關證明文件」，其中傷害醫療費用給付需附「同意查閱病歷聲明書」，殘廢給付則需附「同意複檢聲明書」，此舉主要是為確保保險金所支出之醫療費用確實與車禍事故具因果關聯，並判定殘廢程度是否達到法定理賠標準。

 

依保險實務操作，當保險人收到理賠申請後，將依同條授權訂立之《強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法》起進行調查作業，內容包括確認出險時間、地點、經過、雙方當事人身分與保險資料、是否報警及有無交通事故登記聯單等，必要時也會向證人或警憲機關調閱相關圖資或筆錄。

 

其次，理賠人員還會調查駕駛人有無駕照、是否酒駕、毒駕或涉其他違規情事，並確認是否屬於強制險法第29條所列免責但仍給付情形，進而保全未來保險公司可對被保險人行使之代位權。

 

在醫療費部分，保險公司需確認就診醫院是否屬合格醫療院所，診斷書是否記載事故與診療具因果關係，若有疑義，將依第8條規定要求補充甲種診斷書，或要求至合格醫學中心進行複檢。為確保調查客觀，相關診療或複檢費用由保險公司負擔。

 

首先，當被保險汽車發生事故後，被保險人或加害人應立即報警處理，並於五日內通知承保保險公司，通知內容須詳實載明事故發生的時間、地點、經過、受害人與證人資料、處理警憲機關資訊等，且通知得先以電話為之，但仍應於五日內補交完整書面理賠申請書。

 

如事故導致申請人死亡或重傷者，則其配偶、同居家屬或其他代理人得代為辦理。理賠申請書須載明十項基本資料，包括保險證號、被保險人與駕駛人基本資訊、出險時間地點及原因、對方投保資訊、受害人身分資料、就醫醫院名稱、警憲機關處理資訊、代理人簽章及事故車牌號碼等，確保保險人能依據資料迅速展開調查與核定程序。

 

申請人與被保險人應與保險人合作提供人證、物證及相關文件，否則雖不影響保險人理賠責任，但若因其故意或過失致保險人損害，仍應負損害賠償責任。

 

保險人在收到理賠申請書後，須加蓋收件章並標示收件日期，製作收執交付申請人，同時需初步判斷事故是否在承保範圍內，若屬於明確不理賠或部分不理賠事由者，應以書面方式敘明理由回覆申請人。

 

進入第17條之實質調查階段，保險人得視事故性質及複雜程度辦理一系列查證事項，例如：實地派員調查事故現場、查核駕駛人駕照狀況與保險有效性、現場拍照與繪圖保存證據、與證人或警方取得筆錄、詢問就醫情形與醫療費用、確認是否涉及違法駕駛行為或第三人故意行為，並查明肇責比例，將其記錄於理算書，以利後續統計與資料彙整。

 

同時保險人對於事故有疑義者，應詳實撰寫出險調查報告，載明事故原因與其他可能涉及的保險關係，如發現不實申報或詐領行為，亦應蒐集證據備存，並可依法報警處理。

 

針對失能項目部分，依據本法第27條第2項訂定之強制汽車責任保險給付標準第8條，當保險人對失能等級之認定有疑義時，可要求受害人提供甲種診斷書，或進一步要求其至經衛生福利部認可之地區教學醫院以上醫療機構進行複檢查證。若僅憑甲種診斷書尚無法判斷其是否符合失能給付標準，保險人仍得請求進一步醫學檢驗。值得注意的是，該項檢驗或診斷書之費用依法由保險人負擔，避免受害人因費用顧慮而放棄權利。

 

此制度設計兼顧受害者請求權與保險人審核義務，但也引發部分當事人對病歷查閱與複檢的隱私疑慮，尤其若當事人不願揭露病史或認為病歷涉及個人敏感資訊時，常出現不願簽署同意書情形，進而影響保險金請求進程。

 

此時若雙方堅持己見，保險公司依法無法進行必要調查時，將拒絕理賠，而請求人若仍堅持請求，唯有提起民事訴訟，但因強制險請求權人通常為受害人本人或遺屬，需由具請求權者親自訴訟，程序繁瑣且需自備證據、負擔舉證責任，對一般民眾而言訴訟門檻不低。

 

因此，實務上建議當保險公司要求提供「同意查閱病歷聲明書」與「同意複檢聲明書」時，應與受害人家屬充分說明其用途僅限保險理賠用途，不涉及揭露病史之風險，更不會任意傳播，避免不必要的誤解與權益喪失。

 

此外，保險人依法雖有理賠義務，但被保險人或請求權人若拒絕配合保險公司進行合理調查，仍可能構成重大違約，若因此致保險人無從釐清事故真相或醫療事實，則可能依法主張請求權不成立，或在民事訴訟中抗辯不當得利或損失因果關係不明等理由。

 

再者，保險人於調查後若發現申請人有虛偽報告、詐領或偽造情事，亦將據此拒絕理賠並提報主管機關，或依詐欺罪提起告訴，因此保險申請應嚴守誠信原則。

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