醫療手術的理賠標準在哪？

問題摘要：

保險理賠是否涵蓋特定醫療行為，端視契約條款是否明文約定；如有約定，以約定為準，如無約定，則應依醫療專業實質認定，並本誠信原則與有利保戶之解釋方向進行判斷。民眾投保醫療保險前，應仔細審閱條款內容，並確認理賠標準是否明確揭示；若遇理賠爭議，亦可向金融消費評議中心申訴，或尋求專業律師協助，以保障自身權益。保險之本旨在於風險移轉與生活保障，不應因定義模糊或契約不平等而使保戶於事故發生後無所依循，故在保險法制與理賠實務運作中，應持續強化對保戶權益之保護與公平對待，以建立信任為基礎之保險制度。

 

律師回答：

在實務中，醫療手術是否應獲得保險理賠，時常成為保險契約爭議的焦點，尤其當保戶認為已接受手術，卻遭保險公司以非屬「手術」為由拒賠時，爭端便應運而生。保險理賠制度之核心精神，在於迅速與公正，前者強調保險公司於接獲被保險人或受益人之請求後，應儘速完成責任認定、損失調查與金額估算，並於合理期間內完成理賠給付；後者則要求保險金應依損害補償原則合理發放，確保被保險人因風險事件發生後之經濟生活得以安穩維繫。

 

依保險法第54條第2項規定，保險契約如有疑義，應作有利於被保險人之解釋，此為強化保戶保障之基本原則；又保險法第54-1條進一步規定，契約中如有使被保險人拋棄法定權利、減輕保險人責任、加重被保險人義務或對其有重大不利之約定者，若顯失公平則該部分無效，足見立法者即明文防範保險公司利用契約條款對保戶作不對等之限制。

 

何謂「手術」？我國目前不論保險法、醫療法或金融監督管理委員會之保單示範條款，均未對「手術」一詞作出明確定義，導致理賠實務中常出現認定分歧的情形。

 

雖然全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節列舉了健保體系所認列之「手術」項目，但亦有諸如雙J導尿管置入術、尿路結石體外震波碎石術、腎臟腫瘤冷凍治療等，雖有侵入性及醫療技術高度要求，但僅列入第6節「治療處置」，未納入手術範疇。

 

此種健保分類是否足以作為保險契約理賠標準，應視契約內容而定。若保險契約明定「本契約所稱手術，係指全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節列舉之手術」，則保險公司以健保規範作為理賠依據即具契約基礎與正當性。

 

反之，若契約未明定採健保分類為準，即不得任意援引健保標準限縮保險給付範圍，此時應回歸保險契約的本質與設計意旨，並依誠實信用與保戶利益最大化之原則解釋。

 

實務上法院多傾向尊重醫療專業認定，亦即若醫師於病歷記載、診斷書或手術報告中，將該醫療行為明確記載為手術，或施行方式具備麻醉、切開、縫合、器械進入體腔等特性，即可視為具手術性質，應列入保險理賠項目。

 

例如臺灣臺中地方法院107年保險小上字第2號判決即指出，手術並不限於健保列舉之醫療行為，倘具侵入性、需以器械進入身體或破壞組織之技術操作，即應認屬手術，並認定保險公司若未於契約中明確限縮手術定義，應本於合理期待作有利於保戶之解釋。此外，臺灣高等法院臺中分院103年度保險上字第19號判決亦認為，保險公司如於承保期間內收取高額保費，卻在理賠時以健保分類為由否定手術性質，對保戶而言顯失公平，應屬無效。

-事故-保險-保險給付

(相關法條=保險法第54條=保險法第54-1條)

瀏覽次數：13