治療過程中使用藥物產生併發症，是意外事故保險的事故？
06 May, 2025
問題摘要：
治療過程中因使用藥物導致不良結果是否屬於意外事故保險事故，並無絕對答案，而須依個案實際情況、醫療資料與相關證據為判斷基礎。民眾在投保傷害保險時，應充分理解保單條款中「意外傷害事故」的定義與除外責任，事後若遭保險公司拒賠，也應謹慎收集證據資料，必要時可尋求專業法律協助，爭取應有保障。
律師回答：
治療過程中因使用藥物而產生併發症，是否屬於意外事故保險的承保範圍，長期以來在保險實務與法院判決中常引發爭議。依據我國保險法第131條規定，傷害保險的理賠前提，是被保險人於保險契約有效期間內，因「非由疾病引起之外來突發事故」而遭受傷害、失能或死亡，保險公司才負有給付保險金的責任。
傷害保險（俗稱意外險）僅承保具備外來性、突發性與非疾病性三項構成要件的事故，若不符合，原則上即不符保險金給付的條件。這樣的設計目的，在於將可預期或內在原因導致的傷害風險排除於承保範圍之外，防止道德危險，也維持保險制度的風險分擔與公平性。
傷害保險的保險範圍係被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致使身體蒙受傷害，換個說法，即身體遭受外來的、突發的，且非疾病所引起的傷害.。
最高法院105年度台上字第2008號民事判決：「傷害保險所稱之意外傷害，係指具備外來性（非由疾病引起）、突發性（被保險人不可預見）及非自願性（非基於被保險人之故意行為）之事故所致之傷害而言。」
「意外險」在保險法條文中稱為「傷害保險」，一般而言若沒有特約，保險公司僅就「意外事故」給予理賠。而如果發生意外事故的原因不只一個，而是可以往前追溯出許多原因時（例如車禍是因為駕駛身體不適無法穩定駕車，但同時又遭到後車違規追撞），法院實務就會透過「主力近因原則」，篩選出造成事故發生最重要的原因，據以判斷保險公司是否應理賠。
依照保險法第131條規定，意外險是對外來的偶發性、不可預料性事故，後續所引起的身體傷害（即「意外傷害」）、失能或死亡結果，才會給予理賠，因此，個人自發性疾病（如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等）、故意行為（如自殘）等，都不受意外險保障。
在實務上，若被保險人在治療過程中接受藥物注射而產生身體不良反應，例如藥物過敏、休克，甚至導致死亡，是否符合「意外事故」的定義，須依具體情況判斷。若藥物引發之反應具備偶然性與不可預見性，例如突發性的過敏性休克，則可構成意外事故。過去法院曾就麻醉藥、抗生素、黴素類藥物過敏等案例認定保險公司應負給付責任，例如臺灣高等法院高雄分院98年度保險上字第3號、臺北地方法院92年度保險字第112號、臺灣高等法院臺南分院94年度保險上字第1號等判決，均認為藥物過敏之發生屬非由疾病引起之外來突發事故，應屬意外事故範疇。
投保保險最主要是希望在發生意外、疾病時能得到保障、彌補損失，希望藉由保險來轉嫁風險，然而不少民眾常常買保險後發現所獲理賠金低於預期或是不能理賠，這常與保單條款規定有關。
最高法院107年度台上字第1748號裁定：
「上訴人因腦溢血（急性腦中風）昏迷接受開顱及顱內壓監測手術，及住院治療期間施打抗生素UNASYN藥物發生併發症，導致極重度身心障礙，均屬由疾病引起之外來突發事故，不符系爭保險契約約定意外傷害事故之承保範圍」。
治療藥物引發過敏性休克而死亡，算是意外。今天這一則是說抗生素產生併發症，進而導致失能，不算意外。但是併發症跟過敏性休克應該還是有些不同的。
然而，若使用藥物後產生的是一般性併發症，且非突發、偶然、不可預期，而是醫療行為本身已知或可能產生的治療風險，則法院往往傾向認定此屬疾病發展過程的一環，不屬於意外事故。
依據保險法第131條第2項的規定，所謂「意外傷害」是指非由疾病所引起之外來突發事故。這是傷害保險（也就是一般俗稱的意外險）承保範圍的核心定義，只要事故不符合這一定義，即使被保險人確實受傷或死亡，保險公司也可以主張不在保單給付範圍內，據以拒絕理賠。根據學理與實務見解，尤其是學者葉啟洲與最高法院的看法，一致認為「意外傷害事故」的認定，須符合三大要件：外來性、突發性與非自願性。
首先是「外來性」，指的是造成傷害的原因必須來自身體之外，而非人體內部原有的疾病、器官功能退化或其他內生性因素。例如中風、心肌梗塞、癌症等都屬於內在原因，即便其發生具有突發性與不可預期性，也因其非屬「外來」事故，不符保險法所稱之意外傷害定義。相對而言，如果被保險人因車禍撞擊、跌落高處、遭受火災或機械擠壓等來自外部的力量而受傷，這類事故便符合外來性的構成要素。
其次是「突發性」，意指事故的發生應具備偶然性與不可預見性，並非長期累積或逐步演變的結果。也就是說，被保險人或合理人一般無從預料該事故會發生。例如，遭高空掉落物擊中或路上被闖紅燈車輛撞擊，即屬於突發事故；但如果是因長期不良姿勢或工作壓力所導致的慢性肌肉拉傷，則難以被視為突發事故。突發性不僅關係到保險理賠的標準，也直接反映保險制度對「偶然事故」的保障原則。
最後是「非自願性」，亦即事故的發生並非出自被保險人本身的故意行為。保險制度之所以排除被保險人故意行為造成的傷害，主要在於避免道德危險與鼓勵不當行為。例如，若被保險人故意吞針、刻意製造傷害、甚至蓄意自殺，這些雖然是外來且突發的行為，但因具備主觀故意或計畫性，自難構成「意外傷害」而享有保險理賠資格。此原則同樣也適用於部分灰色地帶情境，例如酒後駕車、從事高風險行為等，法院可能會斟酌該行為是否為「自願涉險」，進一步判斷是否屬意外事故。
由此可見，關鍵在於致害結果的來源屬「外來突發事故」或「內在疾病發展」。如果併發症為常見或可預見的治療風險，甚至醫學上早已知曉可能發生，則無法視為保險法意義下的意外事故。相對而言，若該傷害為個案中難以預料且突如其來的藥物反應或施打錯誤，則仍有可能認定為意外事故。
在保險理賠實務上，被保險人或家屬應注意的是，理賠的成敗往往取決於是否能證明該傷害的發生屬「非由疾病引起」、「外來突發」且「不可預期」。如果僅憑診斷證明書中記載某藥物副作用或併發症名稱，未具體說明病因及發生經過，保險公司可能據以拒賠。此時，當事人可提出病歷、醫學鑑定報告或專家意見，補強舉證，特別是若能證明該藥物使用並非治療疾病進程中必然的結果，而是出於外來原因所引發的突發反應，將有助於保險金請求的成立。
法院在判斷是否屬意外事故時，並不僅止於形式上審視保險條款文字，而是從整體事實與經驗法則出發，進行實質的法律判斷。其次，即使藥物使用屬醫療行為、且已列示副作用，法院仍強調應視該事件是否為「個別被保險人所無從預測之突發反應」，若答案為肯定，即屬於意外事故的保險事故範疇。這對於過往保險公司一概主張「藥物副作用可預見，非屬意外」的抗辯，無疑是一大反制與界限劃定。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第131條)
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