被保險人因車禍受傷接受手術，卻因手術過程中產生併發症導致死亡或殘廢是否得請求保險理賠？
06 May, 2025
問題摘要：
傷害保險的理賠關鍵不在於結果的單一性，而在於原因是否為「非由疾病引起的外來突發事故」。只要此要件成立，即使傷害結果發生於醫療過程中併發症所導致，亦屬保險給付範圍。透過法院的見解與示範條款修正，已為保戶爭取更實質且有保障的理賠範圍。保險制度的核心精神應回歸保障本質，而非以法律技術性規避責任，才能真正發揮保險安定社會風險的功能。
律師回答：
傷害保險的理賠範圍一向備受保戶關注，而其核心要件之一便是「非由疾病引起之外來突發事故」。也就是說，只有當被保險人遭遇的事故是突如其來、不可預見，並且來自外部因素所導致，而非因個人體內的疾病所造成，才屬於意外事故，進而構成傷害險理賠的前提。那麼，如果被保險人因車禍受傷接受手術，卻因手術過程中產生併發症導致殘廢，這樣的情況是否仍可由傷害險進行理賠？
傷害保險的理賠核心，在於保險事故是否屬於「非由疾病引起之外來突發事故」，這是保險法第131條第2項所明文規定的判斷標準。實務中，許多保戶在申請理賠時，會面臨保險公司以「非意外」為由而拒賠的情況，尤其是當事故牽涉到手術併發症或已有既存疾病時，更容易產生爭議。然而，法律與法院的解釋逐漸趨向保障被保險人，只要起因屬外來突發因素，即使後續病情有惡化或產生併發症，仍可納入理賠範圍。
例如，若被保險人發生車禍導致受傷，送醫手術時又因併發症導致殘廢，這樣的情況該不該理賠？，答案是肯定的。
最高法院94年度台上字第1816號民事判決：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」
當傷害或死亡有多重原因競合時，應以「主力近因原則」作為判斷依據。法院會綜合評估造成結果的主要因素，若該因素具備外來性、突發性與非預期性，且非因個人疾病或生理老化等內在原因所致，即應認定為意外事故。判決強調，即便在事故發生前，被保險人已有某些身體狀況或疾病存在，只要最終造成傷害的主因是外力或突發事故，仍應依法給付保險金。
臺灣桃園地方法院105年度保險字第6號民事判決：「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」
若導致被保險人死亡或受傷的原因不只一個，且各因素間有連貫性而未中斷，則最先發生並導致一連串後果的主因即為主力近因。這意味著，無論後續病情如何發展，只要起點是明確的外來突發事故，應認為其符合意外傷害保險的承保條件。該事故為主要近因，與死亡結果有相當因果關係，故應予理賠。此例再次強化，即使被保險人原先有疾病，只要死亡結果並非由疾病自然演進所致，而是因外來事故導致一連串醫療處置及併發症，亦構成意外事故之結果。
臺灣新北地方法院106年度保險字第6號民事判決：「甲○○雖於系爭事故前，已有自體免疫疾病相關的間質性肺炎，且長期接受類固醇與免疫系統調節劑治療，容易骨質疏鬆、骨折，但因系爭事故而接受手術治療，且因長期臥床而易感染肺炎，進而呼吸衰竭、休克併多重器官衰竭，堪認系爭事故為甲○○死亡之主要近因，其與甲○○死亡結果間有相當因果關係。」
傳統上保險公司常援引保單條款主張必須是「直接且單獨」因意外事故所致之傷害，才能獲得保險理賠，也就是說，只要事故的結果牽涉到其他間接因素或併發情形，便可排除理賠。然而，這種見解已受到修法與實務操作的調整與否定。為釐清意外傷害保險適用範圍，財政部於民國85年修訂公布《傷害保險單示範條款》，並特別將「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」這一句文字從條款中刪除。此舉目的在於避免保險公司以技術性爭議逃避應負的理賠義務，也讓意外事故的判斷標準回歸到合理的保險保障初衷。
臺灣高等法院台中分院105年度保險上字第11號判決：「外來突發之意外事故是否必需為造成殘廢或死亡之直接原因，攸關意外傷害之範圍。財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，於85年修訂頒佈『傷害保險單示範條款』，修訂意外傷害保險範圍，將原條文中『並以此意外傷害事故為直接且單獨原因』文字刪除，擴大意外傷害事故之定義，達於『指非由疾病引起之外來突發事故』之範圍，該示範條款修正後，更可明確認定非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。」
該示範條款修正後，意外事故的認定標準明確改為：「非由疾病引起之外來突發事故」，不再拘泥於其是否為唯一或直接原因。也就是說，即使後續發生併發症或手術意外，只要該連鎖結果可追溯至初始的外來突發事故，且非因被保險人自身既有疾病所引起，便應納入保險給付的範圍。因此，若被保險人發生車禍，該車禍顯然屬於外來且突發的意外事故，進一步接受醫療處置而產生殘廢，即使此殘廢結果與手術過程中產生的併發症有關，只要並非由疾病引起，仍應視為可受理賠的範圍。
實務上，這樣的見解有助於保障被保險人在遭受不可預見事故後所面臨的衍生損失。若僅因併發症或間接因素的存在就完全排除保險給付，將使保險保障形同虛設，也違背社會對保險制度應有的期待與信賴基礎。法院在該判決中強調：「非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，只要造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡者，均屬意外傷害保險之理賠範圍」。這段判語清楚反映司法實務在保險爭議中傾向保障被保險人合理期待的立場。
這項判決對於日後類似案件具有重大參考意義，也再次提醒保險公司應審慎解釋條款，避免因狹隘或不合理的保單詮釋方式而產生不必要的糾紛。另一方面，也提醒投保人與保戶，當發生車禍、跌倒等意外事故後，應保留相關醫療紀錄與診斷證明，尤其應請醫師清楚註記事故原因與後續併發情形之關聯，作為未來理賠時的佐證依據。
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(相關法條=保險法第131條)
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