超重要！保險裡意外的定義！
06 May, 2025
問題摘要：
意外保險所承保的「意外事故」必須符合三大構成要素，即外來性、突發性與非自願性。而在認定上，法院會依據「主力近因原則」判斷事故起因，並結合實際病情、事發過程與醫療紀錄等證據資料進行審理。因此，當保戶主張理賠時，應注意完整呈現事故發生的經過及醫療處置過程，以利法院或保險公司正確認定保險事故是否屬於意外範疇。這不僅攸關保險金是否能如期給付，更是保戶自身權益保障的重要關鍵。理解意外的法律定義，才能避免理賠時落入誤區，也讓保險真正發揮其轉嫁風險、保障生活的核心功能。
律師回答：
在保險實務中，許多民眾對「意外」的理解常常與保險契約中實際所定義的有所差距。保險公司在處理理賠時，會依照保險法第131條及法院的實務見解，嚴格依照法律與契約中所定義的「意外事故」來判斷是否符合理賠要件。因此，理解什麼是真正的「意外」，對於保戶權益保障而言，至關重要。根據保險法第131條第1項規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。」而第2項明文指出：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」換句話說，若傷害是由身體內在的疾病導致，就不符合意外保險的承保範圍。
意外的構成需符合三大要件：第一為外來性，亦即傷害必須來自於人體以外的力量或因素，例如車禍、墜落、灼傷等，與內在的體質、病變無關；第二為突發性，即事故發生具備無預警性，非事先可合理預期之結果，如被掉落物砸傷或突遭野狗咬傷等；第三則是非自願性，亦即並非出於被保險人之故意或自我行為，例如自殺、自殘等即不符合這一要件。這三項標準是學說與最高法院長期以來所採見解，例如最高法院105年度台上字第2008號判決即明確指出：「傷害保險所稱之意外傷害，係指具備外來性（非由疾病引起）、突發性（被保險人不可預見）及非自願性（非基於被保險人之故意行為）之事故所致之傷害而言。」
那麼，若事故看似複雜，並非單一因素造成，例如同時有疾病與意外交互影響，又該如何認定？法院實務採取「主力近因原則」來判斷，也就是若導致傷害或死亡的原因有數個，法院會判斷其中哪一個是造成事故發生的最直接、主要、有效的原因。如果這個主要原因屬於外來、突發、非自願性的意外事件，那麼即符合保險契約所承保的意外事故。例如「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」這項原則在司法實務中具有高度參考價值，能有效釐清疾病與意外交錯時的責任歸屬。
臺灣桃園地方法院105年度保險字第6號民事判決：「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」
針對被保險人原本患有間質性肺炎、骨質疏鬆等疾病，雖然疾病是既有的，但因意外事故導致骨折住院治療，進而因臥床感染肺炎而死亡。該意外事故為導致死亡的主要近因，因此判定保險公司應負給付責任，認定此一事件屬於意外事故。這說明法院不會僅因病患有潛在疾病便否定其意外性，而是會綜合事故發生的事實進行因果鏈條的認定，從而確定是否符合保險給付條件。
臺灣新北地方法院106年度保險字第6號民事判決：「甲○○雖於系爭事故前，已有自體免疫疾病相關的間質性肺炎，且長期接受類固醇與免疫系統調節劑治療，容易骨質疏鬆、骨折，但因系爭事故而接受手術治療，且因長期臥床而易感染肺炎，進而呼吸衰竭、休克併多重器官衰竭，堪認系爭事故為甲○○死亡之主要近因，其與甲○○死亡結果間有相當因果關係。」
因此無論是短時間促死的心臟病或長期因癌症纏身衍生大筆醫療費的狀況，都不在意外險理賠範圍內。而車禍、路上突然被狗咬、被掉落物砸到，這些無論是受傷或死亡，都算是意外，皆在理賠範圍。但事件的發生，有時沒那麼單純，當疾病和意外都出現時，就得仔細審視其中的因果順序，判斷哪個才是主力近因。
相對地，若主力近因屬於疾病，則不論外在是否伴隨一些突發事件，也將被視為非意外。例如被保險人因腦中風昏迷接受手術，住院期間施打抗生素產生併發症導致失能，因整體事故起因為腦中風，即屬疾病原因，不符合意外定義，保險公司無須給付理賠。
最高法院94年度台上字第1816號民事判決：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」
此外，保險法第133條也進一步排除故意行為的理賠：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、失能或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」這條法律旨在遏止保險詐欺行為的發生，也維護保險制度的公平性。因此，即使是以假造意外事故形式掩飾自殺或犯罪行為，也不會受到意外險的保障。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第131條=保險法第133條)
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