意外傷害保險的認定與理賠，究竟應如何主張？
06 May, 2025
問題摘要：
意外傷害保險的認定與理賠上，保險公司不得僅因被保險人有既存疾病或體質虛弱，即主張排除理賠。只要致傷或致死的「主力近因」是來自外在的突發事件，就應依法給付保險金。此外，保險人若主張不理賠，必須舉證事故不具外來性、偶然性或不可預見性，或明確屬於除外責任之範圍，如故意行為、自殺、戰爭、核災等。整體而言，意外傷害保險的核心精神在於保障被保險人遭遇突如其來之損害時，能獲得即時經濟支援，穩定其家庭生活與基本醫療支出。爰此，在法律與實務運作中，對「意外」之認定應以有利於保戶之方向解釋，並適度兼顧保險人之風險控管原則，始得兼顧社會保障與契約自律的雙重功能。
律師回答：
被保險人在救護他人過程中因不諳救護程序而吸入過多一氧化碳導致死亡，是否構成保險法第131條以及意外傷害保險契約所稱的「意外事故」，並且是否涉及被保險人有故意自殺之意圖，是本案的主要爭點。
針對此一問題，必須從法律及實務上對「意外事故」的認定進行分析，始能判斷該事件是否屬於傷害險理賠的範圍。根據實務見解，意外事故的認定主要須符合三項要件：第一為外來性，亦即傷害須來自被保險人身體外部的因素，例如本案中之火災煙霧；第二為偶然性，即事故的發生須在被保險人無法預料、無從防備之下突然發生；第三為不可預見性，也就是指該事故並非被保險人自願發生或預先計畫的情形。
傷害保險的核心在於保障被保險人因「非由疾病引起之外來突發事故」所致的傷害、失能或死亡。根據保險法第131條，意外傷害指的是非由疾病引起之外來突發事故所致者。這意味著，只有當事故具備外來性、突發性，且非由疾病引起，才能構成傷害保險的理賠範圍。
在實務上，對於意外事故的認定，通常考量以下三個要件：
外來性：事故需源自外部因素，而非被保險人內在的健康狀況。例如，因交通事故受傷即屬外來性因素所致。
突發性：事故的發生需為突然且不可預見，如地震、火災等自然災害或意外事件。
非由疾病引起：事故的起因不能是被保險人的既有疾病或身體狀況所導致。
然而，在實務中，常出現一些爭議情形，例如：
運動傷害：若被保險人在運動時因自身施力不當導致扭傷，且無外在物體接觸，則可能缺乏外來性，難以認定為意外事故。
疾病猝發：如被保險人因心臟病突發而猝死，該情形主要由內在疾病引起，亦不屬於意外事故的範疇。
在舉證責任方面，受益人需證明被保險人遭受外來、突發的意外事故，並因此導致傷害或死亡。一旦受益人提供初步證據，保險人若主張事故不屬於意外，或屬於保單約定的除外責任，則需由保險人負舉證責任。
此外，當傷害或死亡是由多重原因共同導致時，實務上會採取「主力近因原則」進行判斷。也就是說，需確定主要且直接導致結果的原因，若該原因符合意外事故的定義，則可認定為保險事故。
對於「意外事故」是否構成傷害保險的理賠事由，向來是保險糾紛爭議的核心問題之一。根據保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」由此可見，意外傷害保險與健康保險的最大區別，在於其承保標的是否屬於「非疾病」所引起的「外來突發事故」。健康保險乃以疾病為承保範圍，例如癌症、糖尿病、心血管疾病等，這些都屬於人體內在原因所導致之損害。而意外傷害保險則著重在突如其來且無法預料的外界因素所導致之身體傷害，例如車禍、跌倒、工地事故、被物體砸傷等。依據最高法院判決（如92年度台上字第2710號及95年度台上字第327號），只要屬於非內在性疾病所引發，而為突發、外來之事件，並無特別除外規定者，即可納入意外保險理賠範疇。
意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。至於外來事故 (意外事故) ，則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍(最高法院92年度台上字第2710號判決、最高法院95年度台上字第327號判決意旨參照)。
針對意外事故的構成要素，實務上明確歸納出三大認定要件。首先為「外來性」，亦即造成傷害的因素必須來自於人體外部，而非由身體本身自然老化或疾病所引起。該要件的重點在於區分傷害發生的原因是否屬於個人內在條件所致。其次為「偶然性」，即事故的發生並非處於可預期、可控制的範圍之內，而是於瞬間發生，被保險人無法事先防備或避免。這一點在意外的認定上極為關鍵，因為若某情況為被保險人所預料並可避免，則難以構成「偶然」之意外。最後是「不可預見性」，亦即事件的發生非出於當事人自願，亦排除故意造成自身傷害的情形。例如若被保險人因自殺而致死，即屬排除理賠的事項之一。這項原則亦見諸於保險法第133條之明文：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、失能或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」此條文旨在防止保險制度被濫用或淪為鼓勵自傷、自殺的工具，因此故意行為一律排除在意外事故之外。
實務上就意外事故之認定主要有下列3要件：
(1) 外來性：須為外界之事變所致，主要在區別內在原因與外來事故。
(2) 偶然性：指事故發生於瞬間，當事人無法事先防備者而言。
(3) 不可預見性：亦即事故之發生非出於當事人自願者，此要件主要是排除「故意」行為，蓋
意外傷害如係因多數原因競合造成：
然而，在實務操作中，保險事故往往並非單一原因所導致，常見有多數原因交互作用的情形。舉例而言，一名高齡被保險人可能因心臟病發作昏倒後跌倒致死，此時究竟是內在疾病所致？還是跌倒屬於外來意外？在這種競合原因的情形下，實務上採「主力近因原則」來加以判斷。當多重因素同時導致死亡或失能時，應判斷造成該傷害或死亡的主要有效且直接原因為何。換句話說，若最終造成結果的是外來、突發、不可預期之意外因素，而非內在慢性疾病，則仍可認為符合意外傷害的保險理賠條件。判斷是否適用主力近因，須針對具體個案詳加審酌，並結合醫療紀錄、相驗報告等證據資料予以綜合認定。
保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定(最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照)。
被保險人在火災現場中吸入過多一氧化碳致死，顯然並非源於其自身內在疾病，而是由於火災這一外部因素所致，符合外來性的要件。而火災的發生具有突發性，於救人之際進入災區並非事先預知現場濃煙及毒氣情況，因此亦難以預先防備，符合偶然性的判準。至於不可預見性方面，儘管事前可能知悉火災現場危險，但其本意係救人，並無任何證據足以證明其有意圖自殺，亦未見其有計畫性結束生命的舉動，故其死亡結果應難歸責於自殺行為，從而可推斷其死亡並非故意行為所致。因此，從三要件觀察，之死亡完全符合意外事故的構成標準，應屬意外傷害保險的理賠範圍。
就此而言，保險公司若主張該事故不屬保單所保障的意外事故，除非能提出充分證據證明有故意自殺之意圖，否則應依法給付保險金。受益人丙所提出之請求，從法理與事實觀察皆屬合理，應予准許。接著，若受益人欲申請意外傷害險之理賠，依法應備齊下列必要文件。首先，需檢附保險單，以證明其為本保險契約當事人或合法繼承人；其次，應提出保險金申請書，明確敘明事故經過、申請金額及相關事實；第三，需提供醫療診斷書或死亡診斷書、殘廢診斷書及相驗屍體證明書。特別是若涉及死亡情事，依刑事訴訟法第128條規定，應報請警消處理，並由檢察官依法相驗，以利釐清死亡原因是否符合保險事故。此程序不僅有助於保險人審查真實性，也可避免雙方於理賠過程中產生爭議。第四，若曾有支出醫療費用者，應備妥醫療費用明細及相關收據，以利核實費用內容及金額。總結而言，在意外傷害保險的實務理賠中，事故是否構成意外關係著受益人能否請求保險金，必須審慎就外來性、偶然性及不可預見性三要件進行判斷。
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