保險契約應如何解釋？

問題摘要：

保險契約條款的解釋應基於誠信原則與合理期待，並應考量簽約時的法律背景與社會認知。同時，保險公司在制定契約時應避免模糊定義，以免引發後續爭議。對於投保人而言，在購買保險時，應充分解條款內容，並在必要時保存相關醫療記錄與法律依據，以便在發生糾紛時有效維護自身權益。

 

律師回答：

涉及保險契約履行的爭議，應基於誠信原則與合理期待來解釋契約條款。本文探討一起有關日間留院是否符合保險契約中「住院」定義的爭議案件，並分析法院的相關見解。本案中，原告因罹患重鬱症，在醫院接受日間留院治療期間向保險公司請求住院保險金，卻遭拒絕理賠，理由為「日間留院」不屬於保險契約中所定義的「住院」。針對此點，法院結合當時法律背景、契約條款以及被保險人的合理期待作出裁定。

 

原告的配偶為其投保附有住院日額保險的醫療保險契約，規定若被保險人住院，保險公司每日應給付3,000元保險金。原告因重鬱症接受日間病房治療，期間多參與讀報、繪畫、生活討論等活動，但未持續住院觀察或接受高強度治療。保險公司認為，「日間留院」模式與一般24小時全日住院不同，不符契約中「住院」的定義，因而拒絕理賠。

 

1. 保險契約的定型化與誠信原則

法院指出，保險契約屬於定型化契約，保險公司具有主導契約內容的優勢，被保險人通常缺乏議價能力。在解釋此類契約時，應本於契約的誠信原則，避免保險公司利用模糊條款限縮其承保範圍，從而損害被保險人權益。因此，若契約條款存有疑義，應朝對被保險人有利的方向解釋。

 

2. 「住院」定義的合理期待

法院認為，保險契約中「住院」的定義，應以被保險人簽訂契約時的合理期待為依據。在原告投保時，適用的是修正前的《精神衛生法》第25條，該條款明確將「全日住院」、「日間住院」與「夜間住院」並列為住院的一部分。因此，當時的法律環境使被保險人有理由期待「日間住院」符合契約中「住院」的定義。

 

3. 新法與舊法的適用區別

雖然現行《精神衛生法》第35條已將「全日住院」與「日間留院」區分，但法院認為，應以保險契約締結時的法律為準進行解釋。既然原告在簽約時，法律認定「日間住院」屬於「住院」，則保險公司不應因法律修正後的變化，否定被保險人的合理期待。

 

4. 實際治療與必要性爭議

保險公司主張，原告在日間留院期間的治療內容僅包括輕度活動，且每日僅治療6小時，相較全日住院的24小時觀察與治療，比例失衡。法院認為，儘管治療強度不同，但只要符合當時法律對住院的定義，並無必要按比例削減保險金。此外，法院強調，判定治療必要性的關鍵應以醫療需求為主，而非治療時間的長短。

 

基於上述分析，法院判定「日間住院」符合保險契約中「住院」的定義，並應以簽約時的法律規範為解釋基礎。保險公司不得因後續法律變更，否定被保險人合理期待。法院裁定原告請求的住院保險金成立，保險公司應依約給付。(臺灣士林地方法院103年度湖保險簡字第2號)

 

保險契約率皆為定型化契約、最大誠信契約，已如前述。故保險契約之解釋，尤應注意「誠信原則」之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，此為保險法第54條立法意旨。所謂保護被保險人之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，諸如斯時有效之法律規範、保險業務員相關之說明等情一併考量。

 

保險契約是一種典型的定型化契約，具備最大誠信契約的特質。在解釋保險契約條款時，應特別注重誠信原則的適用。根據保險法第54條，若條款內容存在疑義，解釋應偏向有利於被保險人，以保護其合理期待。合理期待的基礎，應以簽訂契約時的客觀環境為準，包括當時的法律規範、保險業務員的說明等情況，作為解釋的依據。

 

本案涉及的保險契約附約於民國91年12月間簽訂，當時《精神衛生法》第25條僅區分「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」，這三者均屬於「住院」這一上位概念的涵蓋範疇。因此，在簽約時，原告自然會對於「日間住院」產生與「住院」相同的合理期待。這是因為根據當時的法律環境，所有人處於相似情境下，都會認為「日間住院」屬於住院的一部分。

 

然而，隨著《精神衛生法》的修正，現行第35條明確將「全日住院」與「日間留院」區分為不同的類別，分別稱為「住院」與「留院」。儘管如此，本案中雙方簽訂保險契約的時點發生在96年修法之前，因此應從當時適用的舊法進行解釋，並依此保護被保險人的權益。基於舊法的規範，保險公司在計算保險費時，應已將「日間住院」納入精算範疇，並包含於住院理賠範圍內。

 

即使假設保險公司當時未將「日間住院」納入保險費的計算範圍，這也應被視為保險公司對當時法律環境未能充分注意而導致的契約設計疏失，而不應由被保險人承擔不利後果。最高法院105年度台上字第273號判例已明確指出，保險契約的解釋應著眼於被保險人的合理期待，並應避免因保險公司疏於設計而損害被保險人的權益。

 

因此，在解釋保險契約條款時，應從契約簽訂時的法律環境與客觀條件出發，尊重當時被保險人合理期待的範疇。在本案中，「日間住院」應被視為符合保險契約中「住院」的定義，保險公司應據此履行其理賠義務。這不僅符合契約誠信原則，也能維護保險市場的公平性與正常發展，避免因保險人過度限縮條款解釋而破壞契約的基本功能。

(最高法院105年度台上字第273號)

 

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