事故後發生失知或認知障礙可以請求意外保險理賠嗎？
06 May, 2025
問題摘要：
車禍與認知功能障礙之間若相隔甚久，且無明確醫學佐證說明兩者存在相當因果關係，將難以認定該障礙為意外事故所致，自然也不構成保險理賠的對象。即使社會保險機構如勞保局已認定為中樞神經損傷給付殘障金，但在私人保險契約爭議中仍須個別依契約條件及因果關係證明進行判斷。未來若保戶欲提出此類請求，建議於事故發生後即應詳加留存病歷、傷害紀錄、診斷報告及可能之影像資料，並儘早進行因果關聯之醫學鑑定，以提升主張成功的機會。
律師回答：
在傷害保險的理賠實務中，關鍵常在於被保險人是否能舉證證明「意外事故」與「傷害結果」之間具備相當因果關係，尤其當傷害結果出現時間與事故發生時間相隔甚久，或傷害可能與其他內在疾病有關時，舉證難度將大幅提高。本件即涉及被保險人在車禍發生近一年半後，被鑑定出有認知功能障礙（即失智症狀），並據此向保險公司請求傷害保險理賠，但最終因無法證明兩者間具有法律上可認定的因果關係，而遭法院駁回。
保險法第1條的定義，保險係一種風險轉移制度，當事人約定由一方支付保險費，另一方於發生不可預料或不可抗力之事故造成損害時，負責財務賠償。而第29條進一步說明，保險人對於因不可預料或不可抗力所致之損害應負責，除非保險契約中有排除條款。即便損害係因被保險人之過失所生，保險人亦仍須理賠，惟若為故意行為，則可免責。
而在傷害保險部分，保險法第131條明確指出，所稱的意外傷害係指「非由疾病引起之外來突發事故所致者」，換句話說，須同時符合「非疾病性」「外來性」「突發性」等三項要素，始能構成保險人應理賠的意外事故。若傷害係因漸進性疾病或內在病變所致，即不屬於傷害險所承保的範圍。
意外傷害保險的設計原理，是在承保被保險人因非由疾病所引起、屬於外來且突發的事故所造成的傷害，以及因此進一步導致的殘廢或死亡損失。所謂「外來事故」，即為內在原因以外的一切事故，其要件包括外來性、偶然性與不可預見性，也就是事故的發生並非被保險人本身身體或疾病所自然產生，而是源於外部的突發事件，且該事件在事前難以預測與防範，從而構成可受保之保險事故。
進一步說明，由於保險實務中，對於被保險人或受益人而言，往往面臨「證據遙遠」或「舉證困難」的情形，導致在舉證保險事故的發生與其所致後果間的因果關係時，容易陷入證明上的障礙。為緩解此問題，實務上可依民事訴訟法第277條但書的規定，容許當事人主張以「證明度減低」的方式，來降低其舉證責任。在此情形下，只要被保險人或受益人能證明事故確曾發生，且該事故依一般經驗法則，通常屬外來、偶然且不可預見者，即可推認其已盡舉證之責，保險人則須依約負擔給付保險金的責任。
不過，須注意的是，意外傷害保險的保費通常相對於一般壽險或重大疾病險為低，其本質上是承保特定範圍內、發生機率相對較小的突發事件，並非涵蓋所有形式之健康損害或死亡風險。因此，在保險契約中所設定的權利發生要件，也就顯得格外重要，保險人是否有給付義務，端視被保險人所受傷害是否確實符合「非由疾病引起之外來突發事故」之定義。
換句話說，縱然實務上允許當事人主張證明度降低原則，仍不能意味著當事人對事故原因與其結果間的關聯全然無須證明。依最高法院98年度台上字第2096號判決的見解，被保險人或受益人至少仍應提出初步證據，證明傷害或死亡係因某項外來突發事故所引起，例如跌倒、車禍、墜物等明確事件；若無法提出與外力事件之因果連結，或僅以推測性說法主張其傷害源於意外，則無法構成保險事故，保險公司亦無從負給付責任。
實務常見的爭議情形之一，即是被保險人過往即患有慢性疾病或身體機能退化，事後發生傷害或死亡時，難以區分是否因意外事件所直接造成。若在無法明確排除疾病或體內自然因素所致情形下，僅以事故時間的先後關係或病發症狀推斷為意外事故所引起，則仍難認已達成保險事故之構成要件。
此外，另須區辨的是，即使意外事故確實發生，若其與被保險人死亡或失能間缺乏實質之相當因果關係，仍可能不符意外傷害保險所承保之範圍。此一「相當因果關係」的判斷，需綜合考量醫學鑑定結果、事故發生後身體變化之時序、傷害部位與機制間之關聯等因素，並非僅憑事後病情惡化或死亡事實即可輕率認定。
如被保險人身體狀況已達「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」之殘廢標準。然而，爭點關鍵並非僅在於殘廢狀況是否達標，而在於該殘廢是否肇因於本案所涉的意外事故。…事故後之短期腦出血已穩定，後續惡化非可歸咎於該次事故。該意見說明清楚呈現傷病發展之時序邏輯，並排除事故與病灶間具因果關係的可能性。…早期醫院未發現病灶，可能係未進行相關檢查，或病灶後來才出現，且即便時間上發生在事故之後，仍須評估其醫理時序與相當因果關係，不得僅以時間先後斷定彼此有連結。
按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見（最高法院96年度台上字第28號判決意旨參照）。次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決參照）。
於民事保險爭訟中，仍須個別證明其殘廢與事故間具相當因果關係，亦即符合保單中所載「非由疾病引起之外來突發事故」要件。未能證明其殘廢源自系爭意外事故，反而較可能係自身後續發生失智症所致之結果，難以認定兩者間具有保險上之可歸因關聯性。故縱使依民事訴訟法第277條但書，可酌予降低上訴人舉證責任，其仍未能達成最低程度的證明，依然無法成立保險金給付之請求。(臺灣高等法院臺南分院106年度保險上字第4號民事判決)
儘管勞保局就其失能狀況認定為「中樞神經系統顯著失能」，並給予殘廢保險金，但這與私人保險契約下之因果關係認定標準並不一致。勞保系統給付屬於社會保險制度，對因果關係的認定較為寬鬆，且偏重於就失能結果做出補償；但民事保險契約則要求就損害原因與事故間具有相當程度的證明，甚至需具「主力近因」的法律上連結性。
保險公司在本案中主張，被保險人認知障礙並非車禍所致，而是由腦部陳舊性梗塞（即慢性腦血管阻塞）等退化性疾病所造成，屬於非外力因素。法院經審酌雙方提供之病歷資料、鑑定報告及醫學專業意見，認為被保險人並未能舉出足以說明事故與認知障礙間存在直接或高度可能性因果關係的證據，僅憑時間序列與勞保認定並不足以證明其主張，最終判決保險公司無須給付保險金。
值得注意的是，在類似認知障礙、腦傷或精神功能異常的案件中，由於病程表現複雜、可由多種因素引起，醫學上很難以單一檢查或診斷即歸因於特定事件，常需長時間觀察與排除其他病因，再配合神經影像學、病史、家族史與事故相關資料綜合判斷，因此舉證上對被保險人極為不利。而法院在處理此類爭議時，通常傾向採取專業醫學機構或鑑定單位之意見，若被保險人僅憑主觀陳述、診斷書而無客觀醫學佐證，即難以突破舉證門檻。
此外，雖然保險法第29條保障被保險人在非故意行為下所致損害可獲賠償，但這仍須在能證明保險事故與損害間具因果關係的前提下才得主張。若兩者間缺乏醫學上合理推論依據，或損害主要由原有疾病引發而非外力導致，即不符合保險契約中所定的「保險事故」構成要件。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第1條=保險法第29條=保險法第30條=保險法第131條=民事訴訟法第277條)
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