意外保險的「事故」是什麼？
06 May, 2025
問題摘要：
在探討意外傷害保險是否理賠時，法院實務上經常面對「是否構成意外事故」與「主力近因」等爭點。保險法第131條第2項規定，意外傷害的定義為「非由疾病引起之外來突發事故所致者」。只有當事故是外在發生、突如其來，且非由疾病所引起，才可被視為保險法上所稱的意外事故。然而在實務中，許多案例並非單一原因所造成，往往是內外因競合下導致傷殘或死亡，這時便需透過所謂「主力近因原則」進行分析。
律師回答：
傷害保險的保險範圍係被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致使身體蒙受傷害，換個說法，即身體遭受外來的、突發的，且非疾病所引起的傷害.。
「意外險」在保險法條文中稱為「傷害保險」，一般而言若沒有特約，保險公司僅就「意外事故」給予理賠。而如果發生意外事故的原因不只一個，而是可以往前追溯出許多原因時（例如車禍是因為駕駛身體不適無法穩定駕車，但同時又遭到後車違規追撞），法院實務就會透過「主力近因原則」，篩選出造成事故發生最重要的原因，據以判斷保險公司是否應理賠。
依照保險法第131條規定，意外險是對外來的偶發性、不可預料性事故，後續所引起的身體傷害（即「意外傷害」）、失能或死亡結果，才會給予理賠，因此，個人自發性疾病（如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等）、故意行為（如自殘）等，都不受意外險保障。
所謂的意外是指「非由疾病引起」的外來突發事件，「既然廖佐豪不是老化、病死或細菌感染所導致的內在因素，原則上就該視為『非由疾病引起』的外來事故。」為本身潛在疾病導致腦中風，轉而從「非外力」著手，直指「甩頭運動，屬於日常生活的運動，是人體自身肌肉運動行為，不具外來性。」頸部沖水、椎動脈剝離腦中風等是意外保險的事故嗎？
本條至多僅說明造成傷害、失能或死亡的原因，必須符合「意外性」的要件才會理賠，但有時候結果可能是一連串的過程、多種原因累積而來，有的原因符合意外性，有的不符合（例如受傷送醫後，在院內發生感染、舊疾復發），這種情況下，這次的事故是不是意外所造成，而可以獲得理賠呢？就需要透過「主力近因原則」來篩選。
當事故由多個原因共同造成時，應重點考量造成損害之最直接且有效的原因，也就是所謂的「最近因果關係」。若損害的主因為疾病或其他身體內在原因，則不構成意外傷害保險的理賠範圍；但若主因為外部突發事故，縱使其中伴隨疾病或其他因素，仍應認屬於意外事故的範圍。法院進一步指出，在判斷是否為意外事故時，應就該事故是否具備「外來性、突發性與不可預見性」進行具體個案認定。只有當這些特質明確存在，且非可歸咎於被保險人本身已知之健康狀況時，保險人才需負給付責任。
最高法院94年度台上字第1816號民事判決：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」
主力近因是「與死亡或受傷有因果關係的原因中，最先發生並造成一連串事故發生的原因」，也就是透過觀察事件持續影響力的角度（找出最先倒掉的那塊骨牌！），來挑選真正造成意外事故中，最重要有效而直接的原因。若造成被保險人傷害或死亡的原因為數個相互連動的因素，只要各因素之間存在不間斷的因果關係，則最早發生、且引發連鎖效應之起始原因，即應視為「主力近因」。這樣的解釋方式能更精準掌握保險事故發生的核心原因，有效劃清保險人理賠義務的界線。
桃園地方法院105年度保險字第6號民事判決：「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」
儘管被保險人本身已有疾病，但事故發生為意外造成，導致後續住院與感染風險提升，因此可認定該意外事故為整起死亡事件的主力近因，也就是導致死亡的主要有效原因。此判決對於內外因交錯的情況，提供明確的裁量依據，突顯實務上並非一概以「有疾病即不賠」來處理，而是需綜合個案情節及科學檢驗結果進行實質判斷。
臺灣新北地方法院106年度保險字第6號民事判決：「甲○○雖於系爭事故前，已有自體免疫疾病相關的間質性肺炎，且長期接受類固醇與免疫系統調節劑治療，容易骨質疏鬆、骨折，但因系爭事故而接受手術治療，且因長期臥床而易感染肺炎，進而呼吸衰竭、休克併多重器官衰竭，堪認系爭事故為甲○○死亡之主要近因，其與甲○○死亡結果間有相當因果關係。」
意外傷害保險之理賠與否，關鍵不僅在於是否有外力因素，而是在於該外力是否為導致傷害或死亡的最主要原因，這亦為「主力近因」的核心概念。只要事故具備突發性、外來性與不可預見性，且在整個傷害或死亡歷程中起到主導地位，即使中間穿插其他因素，仍可構成意外傷害保險給付的基礎。保險人若主張非屬意外事故或事故主因為被保險人之疾病，則需負擔舉證責任，否則即應依保險契約給付保險金。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第131條)
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