藥物副作用致死，是否為意外事故？
06 May, 2025
問題摘要：
若被保險人在合理醫療過程中因施打合法藥物產生過敏性休克致死，其死亡原因即符合意外事故之法定要件，保險公司不得以藥物副作用可預見為由，拒絕履行理賠義務。最高法院此一裁定，不僅正確認定事故性質，也兼顧法律解釋之公平性與保險制度之公益性，對保障投保人權益、促進社會信賴保險機制具有正面貢獻。
律師回答：
若醫療過程中使用合法、經中央衛生主管機關核准的止血劑，患者隨即出現過敏性休克並導致死亡，該事件符合意外保險所稱的「意外事故」要件該止血劑並非來路不明的實驗性藥物，而是經由中央衛生主管機關查驗核准，屬於合法上市的藥品，並廣泛用於醫療實務中，其仿單雖列載有過敏或其他副作用的可能，但從整體醫療實務的風險管理角度來看，仍被視為安全性高的藥物。法院進一步指出，即使存在副作用之可能，只要該藥品具高度安全性，而使用後立即發生嚴重不良反應，導致過敏性休克並致死，即應認定此結果係屬外來、突發、偶然且不可預見的事故，依法應歸類為意外事故。
所謂意外事故，依保險法第131條第2項規定，須為非由疾病引起之外來突發事故方屬承保範圍。構成意外事故應具備三大要件：其一為「外來性」，即傷害須來自人體以外之因素，如外力撞擊、藥物作用等；其二為「突發性」，亦即事件發生非屬預期範圍；其三為「非自願性」，指被保險人並非主動為之或故意造成。就本案而言，病患在醫師處置下施打止血藥物，並非其自主行為，且藥物原本具有治療目的，未預料會導致嚴重過敏反應，因此在外來性、突發性與非自願性三要件上均完全符合。
特別是針對保險公司在理賠時常引用「副作用可預期」或「已明知有風險」等說詞作為拒賠依據，法院明白表示，即便副作用在仿單中有所揭示，不能據此否定事件的意外性，因為對大多數人而言，該風險極為罕見且難以預測，其發生並非一般人所能預見的常態情形。這項認定明顯有利於保障保戶權益，並促進保險制度之正當與公平。
最高法院94年度台上字第1816號民事判決：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」
臺灣桃園地方法院105年度保險字第6號民事判決：「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」
過去在藥物相關爭議中，實務已有不少判例支持藥物副作用造成傷亡屬意外事故之見解。例如臺北地方法院92年度保險字第112號判決認定抗生素過敏休克死亡為意外事故，臺灣高等法院臺南分院94年度保險上字第1號判決也認定黴素類藥物過敏為理賠事由，均展現司法對於藥物過敏風險的客觀理解與審慎判斷。藥物經醫療專業評估後予以使用，倘若發生極端反應並非因醫師失誤或病患故意，則此類醫療風險已超出一般可預見範圍，依法仍應歸屬意外範疇。
保險法第131條所稱之「意外傷害」，必須符合「非由疾病引起之外來突發事故」之定義。換句話說，若被保險人所遭受的傷害是來自身體內部疾病因素，並不符合意外保險的承保範圍；唯有當該事故的成因具有外來性、突發性與不可預見性等特徵時，才能構成意外事故的構成要件。尤其在實務案件中，常見的狀況是傷害或死亡的發生並非單一因素造成，而是多重因素交織形成，於此情況下，法院實務採取所謂的「主力近因原則」，也就是從所有可能原因中，辨識出最主要、最有效且最直接的那一個原因，作為判斷是否為意外事故的依據。
當導致被保險人死亡或受傷的原因有兩個以上，且這些原因之間具有因果關係並無中斷時，應將「最先發生並造成一連串事故發生之原因」，視為導致結果的主力近因。例如，若被保險人有基礎疾病，但因一場突如其來的事故觸發病情急轉直下並造成死亡，則有可能認定該外來事故為主力近因。
醫療相關意外保險理賠的經典案例。被保險人在醫療過程中接受止血劑治療，該藥品係經中央主管機關核准之合法藥物，醫師依臨床判斷正常使用，但患者施打後立即發生嚴重的過敏性休克反應並最終死亡。法院認為，儘管藥品仿單記載副作用之可能性，但藥品本身仍屬高度安全之藥物，使用後立即出現過敏性休克，並非一般人所能預測的正常風險，因此依一般經驗法則，應視為一種「外來、突發且不可預見」的事故，構成意外傷害。
「主力近因」的判準，依據法院見解，須從個案具體狀況出發，進行綜合判斷。若事故發生是因被保險人罹患已知之內在疾病（如器官老化、慢性病變、細菌感染等），則原則上不屬於保險人應負擔的意外保險範圍。但若事故之成因為外來突發事件所致，例如遭逢交通事故、墜落、高空物體撞擊或藥物異常反應等情形，則此種「外在因素」即有可能被視為意外事故的主力近因。
「系爭止血劑經中央衛生主管機關查驗核准，由醫師使用於治療、減輕或預防人類疾病，不論其仿單記載可能會發生如何之副作用，仍應認係具極為高度安全性之藥物，如使用該藥物，隨即產生過敏性休克引致死亡，依一般經驗法則，通常可認係外來、偶然而不可預見。」(最高法院108年度台上字第500號民事裁定)
尤其對病患及其家屬來說，若因正當醫療處置中遭遇不測，依法應能獲得合理的保障與給付，而非因藥物標示副作用而失去保障。保險的本質是轉移風險，若將此類風險一律排除於保險責任之外，將嚴重損害保戶的保障目的，也違背保險制度設計初衷。實務與學理在判斷意外事故時，通常會採取「個案具體分析」的方式，並結合主力近因原則。倘若死亡或傷害的最直接且關鍵的原因，非屬可預見之內在疾病惡化，而是突發外來事件所造成，即使當事人本身存在潛在健康風險，亦不妨礙該事故被認定為意外事故。從最高法院與各地方法院判決觀察，可以看出司法機關傾向於透過綜合醫療證據、事實過程與科學常識，來判斷主力近因，以達到保險公平正義之目的。
-事故-保險-意外傷害保險
(相關法條=保險法第131條)
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