保險契約條款關於失能事故，如何認定及解釋？
06 May, 2025
問題摘要：
「失能」的保險理賠需回歸契約內容與具體事故情形加以判斷。即便被保險人遭遇明顯機能喪失，例如喪失嗅覺、味覺或其他感官能力，若契約對於該失能項目仍設有「器官缺損」之具體條件，仍有可能不予給付。保險契約的解釋，核心仍在於查明雙方的約定真意，文字明確者從其文義，文字有疑義者始採保護弱勢方原則。法院在處理保險案件爭議時，應審慎檢視契約條款的明確程度，既保障被保險人之合理權益，同時也不破壞契約自由與信賴原則之基本法理。這樣的平衡，方能實踐保險制度的本質與契約法制的公正性。
律師回答：
在保險實務中，所謂「失能」是指人體某些部位或器官因外力事故或疾病導致永久性機能喪失或障礙的狀態。無論是手腳、視覺、聽覺，乃至於味覺或嗅覺的失去，只要造成生活能力嚴重受限，皆可構成「失能」。每個人都有可能面臨意外事故或突發疾病，導致某部分身體機能無法恢復運作。以嗅覺為例，若某人因事故導致完全喪失嗅覺功能，是否可申請傷害保險中的失能（殘廢）給付？這就涉及保險契約中對於「失能」的認定標準與條款內容。
依保險法第131條第一項規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害並因此導致失能或死亡時，應負責給付保險金。其第二項亦明確定義「意外傷害」為「非由疾病引起之外來突發事故」。換言之，若嗅覺喪失是因突如其來的意外事故所造成，而非慢性病或內在原因，自屬保險理賠範圍的前提條件。然而，在進一步判斷是否屬於特定等級的「失能」時，仍須依據保險契約條款與傷害保險單示範條款中的附表所列項目加以認定。
按保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項的明文規定，保險契約的解釋原則，應以探求契約當事人真意為核心，並在條文有疑義時，傾向於作有利於被保險人或消費者的解釋。這也就是在保險實務中，普遍被稱為「有利於保戶原則」，其目的在於平衡契約雙方因資訊不對等所產生的權力差距。由於保險契約屬於定型化契約類型，內容通常是由保險公司單方預先擬定，一般消費者或投保人無從逐字協商或調整條款內容，因此一旦契約條文產生爭議或不明確，法律上即傾向給予被保險人較多保護。然而，這項原則的適用並非無條件或絕對，在實務操作上，法院仍會先審查契約文字是否已明確表達當事人間的真意。
按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項分別定有明文。又而「解釋契約固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例參照）。是以，上開條文規定之適用，應以保險契約條款或內容之意義或解釋有疑義為前提；如其文義已明確而無須別事探求者，則無從更為曲解而作有利於被保險人之解釋。
舉例來說，若被保險人因意外事故導致嗅覺機能完全喪失，但其鼻部外觀或結構並未缺損，這樣的狀況是否構成傷害保險中第9級失能，便有爭議。法院實務已就此類情形有所見解。依保險契約條款規定，嗅覺喪失是否構成第9級失能，須以「鼻部缺損」為前提，而鼻部缺損的定義通常為「鼻軟骨全部或大部分缺損之程度」。若僅是機能喪失，未見明顯器官損毀，則不符合條件，不能請領該級失能保險金。(臺灣高等法院臺南分院107年度保險上易字第2號、臺灣高等法院臺中分院99年度保險上易字第3號民事判決)
契約的解釋雖須探究締約雙方在立約當時的真正意思，但若契約文字已清楚揭示雙方約定內容，且未見含糊不清或多義解釋的可能性，則不應無視文字本身的表達，而任意偏離文義作出其他解釋。換句話說，所謂「不得反捨契約文字而更為曲解」，正是提醒法院及實務解釋者，在適用有利於被保險人解釋原則時，仍應有前提，即該契約條款本身須存在疑義或解釋空間，若條文已明確清楚，則該以文義為主，不應再行延伸或扭曲解釋內容以強行使之對被保險人有利。
因此，在處理保險爭議案件時，應先進行第一層次的文義分析，若契約條文經過普通人一般理解即可清楚掌握其意旨，即屬「無疑義條款」，法院即不得逕以被保險人權益為由，否定或另為解釋。只有在條文存在歧義、模糊或可作多重解釋時，才進入第二層次的「有利於被保險人」或「有利於消費者」解釋原則。這樣的兩層次審查，不僅可避免對保險人不當加重責任，也維持契約解釋之基本原則與法律安定性。
實務上常見如傷害險或醫療險契約條文中出現「意外事故」定義、傷害程度分類、失能項目標準等爭議時，即常引發條文是否明確的爭論。例如，有些保險條款會要求「某部位之缺損」及「機能障礙」需同時存在，才符合理賠標準。若保戶僅符其一時，如契約文字明白要求雙重要件，則法院應從文字出發，不得僅以被保險人有困難即援引有利解釋原則。但若條文中對「缺損」之定義未盡明確，例如未說明是指器官結構上缺損或僅為功能喪失者也包含在內，即屬可爭議條款，則可進一步援引保險法第54條或消保法第11條解釋有利於保戶。
機能障礙雖可能造成生活困難，但若條款明確要求「器官缺損」，則仍須依約履行。此外，單純嗅覺喪失而無鼻部結構缺損者，不符保險契約的給付條件。，依據雙方簽訂之保險契約與保單附表內容，條款均明確規範：「鼻部缺損致其機能永久遺存顯著障礙者」方屬理賠範圍，且所稱「鼻部缺損」必須達到「鼻軟骨全部或大部分缺損」之程度，並以雙側鼻孔閉塞、呼吸困難、無法矯治或雙側嗅覺脫失等為機能顯著障礙的具體定義。雖原告主張自己已雙側嗅覺喪失，然其鼻部並未有軟骨結構性缺損，僅為機能性障礙，與保單中「鼻部缺損」之條件並不相符，亦即嗅覺障礙雖存在，卻未達契約條款所要求的器質性結構損壞標準。
雙方契約中既明確訂有「鼻部缺損」與「機能障礙」需同時存在之條件，且「鼻部缺損」已明指為軟骨結構之喪失，原告現僅有嗅覺功能喪失，未見鼻軟骨之損壞，則即使功能障礙存在，仍難以符合該項理賠標準。法院認為如否則認定機能障礙單獨成立即可理賠，將違反雙方原先訂立契約之真意及文字意旨，亦將導致契約條款形同虛設，有失公平契約精神。因此，不得以擴張解釋或補充方式認定原告主張有理，嗅覺喪失不構成「鼻部缺損」，不能據此請領傷害保險金。
傷害保險單示範條款第6條中進一步規範了失能保險金的給付方式。被保險人於契約有效期間內遭遇意外事故，且在事故發生180日內導致附表所列失能程度之一時，保險公司應按該等級之比例給付失能保險金。若超過180日致成失能，但可證明與事故具因果關係者，也不影響給付資格。此外，若同一事故導致多項失能時，僅得依一項最嚴重者計算給付金額，且累計不得超過保險金額。
值得一提的是，保險公司在認定是否理賠時，會嚴格依據條款文字與附表內容進行審查。若保險條款中對於某部位之失能有明確條件，例如要求結構性缺損，而非僅限機能喪失，則即使被保險人嗅覺完全喪失，保險公司仍可能主張不符條件而拒賠。此時，被保險人或受益人若有異議，應提出充足醫療證據，或依司法途徑主張契約應從實質目的解釋，強調保險保障弱勢之精神，主張保障不應過度形式化。
-事故-保險-意外傷害保險-保險契約解釋
(相關法條=消費者保護法第11條=保險法第54條=保險法第131條)
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