學生團體保險是什麼？如何處理意外事故？
06 May, 2025
問題摘要：
學生團體保險的制度經過專法立法與政策調整，已從過去由商業保險公司單純承作的營利性架構，蛻變為兼顧保障與永續經營的政策性保險制度，不僅提供學生及其家庭穩定的醫療與生活保障，也讓教育環境更有安全後盾。未來透過不斷檢討與制度優化，學保將可成為我國社會安全網的一環，確保每位學生在健康與教育上都不因突發事故而中斷成長之路。
律師回答：
學生團體保險是一種由政府主導、學校統一投保的政策性保險，目的是為讓全國高中以下學校學生及幼兒園幼兒，在遭遇意外事故或突發疾病時，能獲得基本醫療與生活保障，減輕家庭的經濟負擔。學生團體保險屬於人身保險的一種，
保險法第16條規定，保險契約成立需具保險利益，學生對其自身生命與健康顯然具有此種利益，因此由學校統一為學生投保的制度符合相關法規，且可避免個別家庭因無力負擔醫療費用而影響學生就學權益。學生團體保險保障內容主要涵蓋因意外事故造成的身故、失能、住院、重大傷病或中毒等情形之保險給付，屬實支實付型理賠，學生須憑醫療收據向保險公司申請。由於保費低廉且涵蓋範圍廣泛，因此為家庭提供一層經濟安全網，尤其對於弱勢群體而言，其保障功能更具實質效益。
保險法第17條規定：要保人或被保險人，對於保險標的物無保險利益者，保險契約失其效力。保險利益係指要保人或被保險人對於保險標的具有合法的利害關係，因標的之存在而獲有利益，因標的之不存在而受有損害。因此，保險契約中有保險利益的存在，而具有損失填補功能。保險法第16條係針對人身保險規定於特定人間始有保險利益，以避免道德風險。在社會企業實務上，因認為員工也屬公司重要資產，需要給予員工及家屬保障，而常有由公司企業為要保人，為全體公司員工投保團體保險。
然而，此保險因屬人身保險，保險法第16條並未規定此種情形有保險利益，故保險契約有違反保險法第17條規定而無效之可能。為完整保障員工權益，及符合現行企業實務投保運作之實際情況，企業為員工投保團體保險時，不適用保險利益規定。
學生團體保險，設立的目的是為避免學生及其家庭因無力承擔意外事故或突發疾病而中斷學業，高級中等以下學校學生均須納保。學生保險提供的基本保障一般包括實支實付的醫療理賠、失能保障、中毒以及每人身故理賠等，能在大災難中都發揮作用，給學生提供基本的保障。
但過去的學保制度依照相關辦法，是招標委託保險公司在商業保險的架構下運作。因為承保條件比較寬鬆，理賠率又高，造成保費收入不足以支付理賠金額，民間保險公司承接辦理的意願低落；再加上各級學校散落在不同縣市，保險公司也因此需要比較多的服務據點，才能夠滿足服務需求與理賠事宜，因此有能力承作的保險公司並不。
高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例
為解決過去學生團體保險制度所面臨的營運困難與保障不足問題，我國於2020年8月1日正式施行《高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例》，以法律明定學生保險的制度架構與保障內容。此條例的核心目的，是希望透過強制納保制度，確保所有高中以下學生及幼兒在面臨突發疾病或意外事故時，能獲得基本保障並減輕家庭經濟壓力。根據該條例第5條，主管機關可透過政府採購法進行招標，選定民間保險公司承保，或與公營保險公司簽訂行政契約，兼顧彈性與效率，並可由中央主管機關會同地方政府共同辦理保險事宜。
團體保險條例所規劃的制度屬於「政策性保險」，不同於一般商業保險須由投保人自願購買，此類保險具有強制性與公益性。也就是說，所有在籍學生及幼兒均必須參加，不得任意拒保，透過法定程序保障全體學生的基本權益。學保本質上雖有強制納保的特性，但實際執行上仍由民間保險公司承作，採取公辦民營模式，與由政府全額支應的全民健康保險制度不同。
學生及幼兒依法皆為學保被保險人（條例第7條），學保費用則分為保險費與行政作業事務費兩部分。前者用於實際理賠支出，並設立專戶管理，如發生理賠金超過保費收入時，由政府編列預算補足差額，保險公司則不需承擔風險虧損；後者則為保險公司負責處理投保、理賠等行政程序的酬勞。此制度設計展現政策性保險「無盈無虧」原則，補足過去商業保險承保意願不足之問題。
保險給付範圍方面，依照條例規定，學保給付項目主要包括身故保險金、醫療保險金、失能保險金、生活補助保險金及集體中毒保險金，其中醫療保險金還細分為住院醫療、傷害門診以及燒燙傷或重建手術等類型。此外，條例第15條另設有重大手術補助機制，倘學生因病或意外住院並施行重大手術，可憑醫療費用收據向保險公司申請補助手術費用，細節依中央主管機關訂定之標準辦理。
然而，為避免道德風險或濫用保險資源，條例第16條明定多種不予理賠之情事，如被保險人因犯罪、施用毒品、從事違法行為或捲入戰爭、叛變等行為所致之死亡、失能、傷害或疾病，保險公司可拒絕理賠。特別的是，條例雖排除大多數故意行為導致的保險事故，但若被保險人已連續投保滿兩年，則其故意自殺仍可獲給付身故保險金，考量其保障性與人道精神的平衡。
第17條則列出若干不屬於保險給付範圍的項目，包括整形美容、天生畸形手術、牙齒義齒裝設、健康檢查、療養靜養、指定醫師服務、非合格醫療行為、以及與本次住院無關的牙科手術等，這些排除條款也是為防止保險資源被非必要性醫療行為濫用。
此外，條例第18條亦明訂學生或家長提出理賠申請的時效限制，從可提出請求之日起兩年內未提出即視為喪失請求權。同時，為防止保險金成為債務抵押、分割或扣押對象，也明確禁止受益人讓與或抵銷保險金權利，確保該筆給付可真正用於事故受害人或遺族之實際需求。
值得注意的是，政策性保險具公益性質，原則上對於已罹患疾病但完成註冊並繳交保費之學生，仍在保障範圍之內，顯示其保障門檻相對寬鬆，有別於一般商業保險對健康狀況的嚴格限制。這也讓許多家庭在學生面臨突發健康危機時能有基本支撐，不致陷入經濟困境。
為擴大社會照顧功能，團體保險條例亦設有專案補助手術費用制度，針對低收入戶、原住民、重度身心障礙學生或其子女、偏鄉離島學生等弱勢群體，如遭遇重大手術需求，得檢具醫療費用收據申請額外補助，特別針對癌症、器官切除或移植等重大醫療行為，進一步提供實質協助，體現保險制度扶弱濟困的政策目標。
-事故-保險-意外傷害保險-學生團體保險
(相關法條=保險法第16條=高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第7條=高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第15條=高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第16條=高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第17條=高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例第18條)
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