什麼是住院必要性？住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

問題摘要：

住院必要性並非單憑保險公司一方說法即可定奪，應綜合病況、醫療行為及專業判斷客觀審視之，當事人應善用法律與實務見解，自我保護並爭取應得保障。

 

律師回答：

在醫療險理賠案件中，「住院必要性」常成為保險公司與被保險人之間爭議的焦點，所謂「住院必要性」可分為兩層意涵，第一層是「是否有住院必要」，即患者所罹患的疾病或傷勢是否必須以住院方式進行治療；第二層則是「住院期間是否合理」，即使確認有住院的必要，仍需審視實際住院的天數是否與病情相稱。

 

這種雙重標準使得保險公司有更多餘地以醫療行為「不符合理醫療標準」為由拒絕理賠，因此在實務中，住院必要性成為最常見的理賠拒付理由之一。

 

保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生的損失，分攤消化於共同團體，故任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成。故基於保險是一共同團體的概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體的利益觀點，不能只從契約當事人的角度思考，若過於寬認保險事故發生，將使保險金的給付過於浮濫，最終將導致侵害整個危險共同團體成員的利益，有違保險制度之本旨。因此，保險契約條款關於「經醫師診斷有住院必要性」的意義，解釋上自不應只以實際治療的醫師認定「有住院必要性」，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院的必要性者，才符合保險契約條款的約定（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號民事判決意旨）。因此，本案保險契約條款關於必須住院治療的約定，應以「具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性」才符合必須住院治療的約定，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

 

根據統計，住院必要性爭議案件在民眾申訴中排名第三，其中涉及住院必要性的訴訟案件在三商美邦人壽、元大人壽與中國人壽占比較高，顯見此一爭議在商業醫療保險中具高度實務重要性。法院在處理此類案件時，其判決結果約為五五波，原告勝訴機率約為54%，保險公司勝訴率則為46%，並無絕對優勢，顯示法院多會個案斟酌住院行為是否必要，並不完全採信保險公司所主張之標準。

 

在各人壽公司之間，原告勝訴比例最高者為三商美邦人壽（64.5%），顯示該公司在部分爭議中可能採取較嚴格的理賠審查標準，使其在法院敗訴比例較高；而富邦人壽的原告勝訴率則僅為26.3%，顯見其在法庭上有較高的勝訴率，推測可能與其保險契約條文明確、蒐證與答辯策略完善有關。就上訴制度而言，高等法院駁回率高達72%，最高法院更達100%，即上訴幾乎無翻盤機會，表示法院對一審所為之事實認定與法律適用多持尊重態度，因此欲主張住院必要性之原告應善用第一審機會，詳盡提出證據及醫療資料。

 

至於法院認定住院必要性的標準可歸納為四類，其一是「全民健保給付標準說」，即認為若健保審查機關認定應給付該項住院治療費用，則表示該住院為必要，故商業保險應比照給付；其二為「診治醫師主觀判斷說」，此說認為最能掌握患者病情者為第一線臨床醫師，其診斷與住院建議應具高度參考價值，應作為理賠依據；其三為「一般醫療水準說」，主張即使醫師建議住院，仍應回歸客觀專業標準，若同類專科醫師大多不認為須住院，則可否定必要性；其四則為「主觀優先，客觀排除說」，綜合前述兩者，以主治醫師主觀意見為原則，但若其判斷明顯違反醫療常規，亦得以客觀醫學知識或實務常規推翻。

 

保險法第29條明定，保險人應對非出於要保人或被保險人之故意所致之事故負理賠責任，而第54條更指出，契約解釋應探求真意，如有疑義時應作有利於被保險人之解釋，這些規範有助於防止保險公司以抽象的住院必要性為由，規避其給付義務。在實務上，被保險人為了爭取理賠，應於住院期間完整留存病歷、診斷書、醫囑紀錄、出院摘要等資料，以證明住院與治療間具直接關聯性，並可請求主治醫師撰具住院必要性說明書，說明病情複雜程度與住院治療之不替代性，尤其是診斷為慢性病或需反覆觀察之病症更須詳述治療過程與進展。

 

同時，倘保險契約中未明定健保標準為理賠依據，則保險公司不得於事後引健保規範為拒賠理由，否則違反誠信原則及保險法第54條所揭示之有利於被保險人原則。若被保險人因住院遭拒賠，應善用金融消費評議中心申訴機制，或向法院提起訴訟維權。

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