夫浴室滑倒撞頭亡，保險卻被判定拒賠？

問題摘要：

此案爭點並非單純「浴室滑倒致死」即等同「意外」，而是需釐清死亡主因是否為疾病所致，如係屬疾病導致事故，則依保險法與保單條款，保險公司有權拒賠。因此，閱讀保單條款、理解保障範圍、辨明風險種類，是購買保險的基本功，也是避免後續爭議之根本方法。保險存在的本意是為了風險移轉與災後救助，但真正能發揮其保障功能，前提是當事人對於「險種」與「事故性質」有正確認知與理解。

 

律師回答：

夫浴室滑倒撞頭死亡一案之所以遭到保險公司拒賠，關鍵即在於「保險種類」與「意外定義」的法律認定，而非單純從「結果為死亡」就應理賠的情感出發點來理解。如買不分事故種類的人壽保險，則這個問題不會發生，但保費比較高，或保障比較低，自然可以想像。

 

如買低廉的意外的保險，保險公司為控制成本，自然限縮「意外」的意義，一般依保險法第131條第2項規定，意外傷害必須為「非由疾病引起之外來突發事故所致」，意即若死亡係源於內因性疾病，例如腦溢血、心肌梗塞，則即使伴隨跌倒、碰撞等結果，原則上不屬於意外險保障範圍。

 

「意外險」在保險法條文中稱為「傷害保險」，一般而言若沒有特約，保險公司僅就「意外事故」給予理賠。而如果發生意外事故的原因不只一個，而是可以往前追溯出許多原因時（例如車禍是因為駕駛身體不適無法穩定駕車，但同時又遭到後車違規追撞），法院實務就會透過「主力近因原則」，篩選出造成事故發生最重要的原因，據以判斷保險公司是否應理賠。

 

一般意外險的理賠範圍：外來突發事故所引起的身體傷害、失能或死亡

依照保險法第131條規定，意外險是對外來的偶發性、不可預料性事故，後續所引起的身體傷害（即「意外傷害」）、失能或死亡結果，才會給予理賠，因此，個人自發性疾病（如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等）、故意行為（如自殘）等，都不受意外險保障。另外，依照保險法第133條規定，故意自殺或犯罪行為所導致的傷害、失能或死亡，也不受意外險保障。

 

保險法第131條規定，至多僅說明了造成傷害、失能或死亡的原因，必須符合「意外性」的要件才會理賠，但有時候結果可能是一連串的過程、多種原因累積而來，有的原因符合意外性，有的不符合（例如受傷送醫後，在院內發生感染、舊疾復發），這種情況下，這次的事故是不是意外所造成，而可以獲得理賠呢？就需要透過「主力近因原則」來篩選。主力近因是「與死亡或受傷有因果關係的原因中，最先發生並造成一連串事故發生的原因」，也就是透過觀察事件持續影響力的角度（找出最先倒掉的那塊骨牌！），來挑選真正造成意外事故中，最重要有效而直接的原因。

 

最高法院94年度台上字第1816號民事判決：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」

 

在學理與實務判決上，傷害保險所稱之意外傷害，需具備三要件：其一為外來性，即損害來源非起於被保險人自身的生理病變；其二為突發性，即事故發生須具備猝然不可預見之特性；其三為非自願性，即事故發生非因被保險人主觀故意所致。據此，若死亡係由疾病導致，例如腦血管破裂，縱然伴隨滑倒、撞擊等外部情節，仍難以視為純粹的外來突發事故。

 

從法院實務觀察，最常見的類型為如「浴室滑倒造成頭部外傷死亡」，保險公司通常會審視死亡證明書中記載的死亡原因，例如是否記載為「病死」、「自然死」、「腦幹出血」等，作為是否理賠的核心依據。若醫院明示死因為腦溢血或高血壓性出血，即可歸因為內在疾病因素，即便伴隨跌倒，保險公司亦多以此為由拒賠。此處關鍵便在於「先後順序」之認定，即「是跌倒造成腦溢血」？還是「腦溢血導致跌倒」？

 

舉例而言，於浴室滑倒撞擊地面後導致腦出血死亡，屬外力介入下之傷害，仍可認定為意外事故。但於走路途中突發腦溢血倒地致死，該跌倒乃疾病所引發，非屬外力所致，則不符意外險給付要件，保險公司自然無責理賠。這樣的差異，決定於病歷、驗屍報告與死亡證明等客觀醫學文件內容。現行保險法第133條亦進一步排除故意行為，如自殺、自傷或犯罪行為導致的死亡，同樣不得理賠。

 

再者，法院實務亦引用「主力近因原則」作為判斷依據，即分析導致死亡結果眾多原因中，何者為最直接、最具決定性的原因，若主力近因屬於疾病性質，保險公司得以此為抗辯依據拒賠。主力近因原則的運用，源自於英美法上保險事故因果關係處理原則，其重點不在於時間先後，而是於結果之決定性。例如被保險人心肌梗塞駕車撞牆身亡，則主因為心肌梗塞非車禍，車禍為後果非因果，自不符傷害保險定義。在本案中，若死亡證明書所記載之死因為「腦幹出血」、「病死或自然死」，則即使有跌倒碰撞，亦難以認定為意外傷害。

 

因此保險公司主張非屬保單約定之意外事件，依法可拒賠。至於若該被保險人所投保者為一般壽險，則壽險之給付範圍不區分死因為疾病或意外，原則上皆應給付死亡保險金，故在險種不同情況下，會產生不同的保險給付結果。換言之，壽險著重於「結果導向」，即死亡既然發生，保險金即應給付；但意外險則強調「原因導向」，必須查明死亡是否源於「非疾病」所致之外部突發事故。此即為保單條款對保險給付條件設有明確限制之實例。

 

於此情形，部分保戶或家屬雖於情理上難以接受保險公司拒賠，然從法律與契約角度來看，保險公司之主張乃依條款據實處理，並無違法或惡意。誠如法院所言，保險契約並非無條件支付金錢之承諾，而係依風險範疇所訂之商業協議，投保人應於投保時審慎檢視保單條款與保障範圍，避免因保障錯誤期待而產生爭議。

 

此外，保險法雖對傷害保險事故設有限定，但若因保險人不當拒賠，致使受益人喪失受償機會，亦可提起保險金請求訴訟，並舉證證明主力近因為外力所致，以爭取勝訴可能。建議保戶購買保險時，宜詳細了解壽險與傷害險之差異，並視自身需求投保適當險種。如欲強化對意外與疾病皆保障者，亦可選擇「壽險＋意外險＋醫療險」之組合方案，涵蓋面較廣

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