如何申請強制汽車責任險理賠？

問題摘要：

申請強制險理賠程序中最重要且常見爭議點在於事故是否報警及是否及時通知保險公司，若未報警或無法提出完整資料往往會喪失理賠權益，因此不論事故大小皆應立即報警備案，確保後續可依法申請強制險給付，並保存醫療單據與所有證明資料，充分配合保險公司之查證與審核，以便及時獲得正當理賠，保障自身或親屬在遭受車禍損害時的基本生活安全與醫療支出，發揮強制汽車責任險作為社會保障底線制度的功能。

 

律師回答：

關於這個問題，申請強制汽車責任保險理賠時，應於事故發生當日起，並在保險契約有效期間內，以書面方式將事故發生之人員、事由、時間、地點、經過等相關資料通知投保之保險公司。此保險僅針對人身傷亡進行理賠，不賠償財產損失。即使強制責任險已過期或未投保，受害人仍可獲得理賠，惟保險人或政府將對肇事者追索相關金額。理賠可向任何一家保險公司申請，因強制險涉及公共利益，屬於特別補償基金範疇。惟若事故涉及酒駕、無照駕駛、闖紅燈等違法行為，政府會先給付傷者或死者家屬，再向肇事者追償。依保險法、強制汽車責任保險法及施行細則規定，另投保之車體險、意外險等，應於保單約定時效內主動通報事故。若車禍當事人有意私下和解，應事先徵得保險公司同意，以免影響理賠。

 

申請強制汽車責任險理賠的核心在於確實報警與完善的事故紀錄，根據強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法第15條之規定，當保險事故發生時，不論是否屬於被保險人之過失行為，駕駛人或加害人均應立即報請當地警察機關處理，並於五日內向承保的保險公司主動報告事故發生的時間、地點、經過情形、受害人資料、證人資料及受理警察機關之名稱與辦公處所等資訊，這是啟動理賠程序的第一步，亦是保險公司認定事故是否屬承保範圍之重要依據，實務中保險公司對事故是否有報案、是否由警方製作交通事故初步分析研判表、肇事現場是否有照片與筆錄等內容相當重視，因此若未依時報警或無法提供相關資料，往往會延誤或影響理賠進度甚至導致拒賠，故一旦事故發生，首要即為報警並保留現場，報案後應備妥警察局受理證明與筆錄副本作為後續申請之證據。完成報警並將事故通報保險公司後，應填具理賠申請書，該申請書內容須詳實載明保險證號碼、被保險人與駕駛人基本資料、肇事時間與地點、事故經過、對方保險公司資料、受害人身份及傷亡狀況、就醫院所資料、處理警察機關及承辦人員聯絡方式、事故車輛車號及申請人簽章等欄位，填具完成後連同相關醫療單據、診斷證明、收據正本、警察筆錄、身份證明文件等送交保險公司申請理賠。保險公司接獲理賠申請後，依第17條規定，將視案件需要辦理事實查證程序，包括派員調查事故現場、確認駕駛人是否有駕照及車輛保險狀況、蒐集現場資料與繪圖、調閱警察報告與證人證言、查明醫療支出及傷害程度，並視情況製作出險調查報告。此過程中，被保險人、加害人與請求權人應配合保險公司調查並提供必要資料與證據，若發現有不實陳述或刻意隱匿情事，將可能構成保險詐欺。

 

理賠作業

依強制汽車責任保險法第46條授權規定訂之《強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法》，若同一交通事故涉及數輛汽車，視狀況由駕駛或乘客分別向對方保險公司請求保險給付，或向多方保險公司請求連帶給付。車外第三人亦可向所有涉事車輛之保險人請求連帶給付。若事故車輛部分已投保，部分僅受特別補償基金保障，請求權人亦可依比例向保險人與基金請求補償。

 

事故發生時，被保險人應立即報警並於五日內通知保險公司，內容包括事故詳情、受害人與證人資訊、警察處理單位資料等（第15條)。

 

理賠申請須填具詳細內容，並由本人或其親屬、代理人簽章送交保險公司。即便被保險人未依法通知，保險人仍須履行給付義務，惟若因其故意或過失致使保險人受損，應負賠償責任。保險公司收到申請書後應即收件登記並回執，確認是否屬承保範圍，如非，應書面說明拒賠理由。

 

理賠過程中，保險公司須調查事實、查詢駕駛人是否具照與投保狀況、拍照繪圖、調閱警察筆錄及證人證言、確認醫療支出及傷亡程度，並填寫出險調查報告。若發現虛報或詐欺行為，應蒐證並處理，理賠人員亦應記錄肇事責任比例。對於失能給付，應依主管機關訂定之失能等級辦理，如有爭議，應先按既定等級暫給付。

 

保險金應以匯款、禁止背書轉讓支票或劃線支票支付予請求權人，除五千元以下得以現金方式給付外。若請求人與被保險人有賠償約定不得扣除時，保險公司不得以先前給付扣抵。

 

給付標準

至於理賠範圍與給付限額部分，雖然單一事故無總金額上限，但每一受害人於一次事故中的總給付金額則不得超過新臺幣220萬元，包含死亡給付最高200萬元、失能依等級給付5萬至200萬元、醫療給付最高20萬元等，故如事故造成受害人傷勢嚴重且醫療支出與失能等級均達上限，強制險所能理賠的總額也僅為220萬元，超過部分則需透過加保任意險如第三人責任險補充，或由受害人向加害人提起民事求償，另若受害人已獲全民健康保險給付，健保署可依法代位向保險公司請求理賠餘額，但該代位請求之金額上限為醫療給付額20萬元扣除已由保險公司直接支付予受害人之金額後之差額。實務上，若保險事故發生時車輛已無強制險或保險逾期未續保，仍可透過財團法人汽車交通事故特別補償基金申請補償，惟日後將由該基金向應負責任之駕駛人追償該筆金額。

 

依強制汽車責任保險法第27條第2項授權規定訂之《強制汽車責任保險給付標準》，以死亡案件中，經申請人提出證明，保險公司應於十日內先行給付一半保險金，如金額超給付範圍，保險人得向請求權人追還。醫療與失能給付未及請領者，由繼承人請求。若涉及連帶給付，保險公司應確認請求權人是否已自賠償義務人處獲得賠償，並依法扣除重複部分。

 

全民健康保險代位求償部分，保險公司應配合健保署行使代位權，並限一次性給付，於四十五日內完成審核與支付。依給付標準，受害人傷害醫療費用以必要且合理支出為限，每人每次事故上限為二十萬元，涵蓋急救、診療、看護、交通接送等費用，並有各項支出金額上限，如病房差額每日1500元、住院膳食每日180元、義肢五萬元、義眼每顆一萬元、看護費每日1200元且限30日等。

 

全民健康保險已給付部分將由健保署依規定向保險人代位請求，代位金額以20萬元扣除已發給金額之餘額為限，特別補償基金不含健保金額部分。若因交通事故致身體失能，則依十五級等級依序給付，自第一級之200萬元至第十五級之5萬元不等；如同時具兩種以上障害，按其最高等級升級給付，最高不得超過第一等級金額，若同時符合八級以上兩項障害可升兩級，五級以上三項可升三級，總金額不得超過合計額。若原已失能而因事故加重，則依加重後等級扣除原級別金額給付。死亡給付為每人200萬元，而每人因單次事故所獲總給付不得超過220萬元。

-事故-保險

瀏覽次數：23