有保險業務員在幫我處理，還需要我請律師嗎？

問題摘要：

保險業務員是保戶的第一線協助者，而律師則是法律保障的最後防線。明智的當事人應該在享受業務員熱心協助的同時，也不忘從法律風險管理角度審視自身處境，並於適當時機主動尋求專業法律協助，才能在保險制度的庇護下，確實保障自身最大權益。

 

律師回答：

保險業務員在客戶發生車禍或其他意外事故後主動協助理賠，是許多保戶與業務員間互動的實務經驗。許多民眾會認為既然保險業務員在處理，自己就可以完全放心交給他處理，不需再多加關心。這樣的心態在面對小傷或財損不大、保險契約內涵清楚、並不涉及爭議或法律風險的案件時，確實可能沒什麼問題，但在實務上，並不是所有的理賠案件都如此單純。保險業務員的角色畢竟是業務銷售與客戶維繫關係的前線人員，其「協助處理理賠」的行為在制度上並不等於理賠部門或法律顧問的職責，其專業程度與法律評估能力，無法保證每次都能為保戶爭取到應得的權益。若事故涉及保險條款解釋爭議、可能成立免責事由、存在刑事責任或需與第三人談判和解等情況，僅依賴業務員處理恐怕並不足夠，甚至可能因誤判形勢或草率和解而使當事人喪失正當權益。因此，當事故發生後是否需要當事人介入關心，就取決於案件的性質與複雜度，而律師的角色，則通常於三類情形中最為關鍵。

 

第一類是涉及保險契約中「不保事項」或「免責條款」邊界的案件（保險法第66條、第67條）。這類案件常發生在事故發生情境較特殊時，例如車禍發生地點與用途與保單約定不符、駕駛人酒精濃度接近標準但有爭議、是否為職務駕駛、肇事逃逸、沒有及時報警等均屬常見範疇。此時保險公司在理賠審查時會提高警覺，可能主張屬於不保事項或存在重大過失拒絕理賠。保戶若未及早介入說明或準備證據，甚至不知自己權利可能被限縮的情況下，保險公司便可能以書面告知不予理賠，進而導致當事人損失難以挽回。此種情況下，律師可於初期即介入協助對不保或免責範圍提出反證，並主張契約解釋應從有利於被保險人角度出發，甚至可進一步訴請法院確認給付請求權存在，為當事人保住應得理賠。

 

第二類則是涉及保險給付部分，諸如多方權利義務關係、保險理賠金額與實際損害金額有落差的爭議案件。舉例而言，車禍涉及多車連環追撞事件，當事人既是受害人也是加害人、或當事人向保險公司申請車體損失險理賠時，保險公司認為損害金額過高拒絕全額給付、甚至質疑損害成因與事故無關，此時爭點已不僅是單一契約解釋問題，而需調查證據、重建事發現場，甚至可能牽涉保險法適用疑慮。在這種複雜情形下，由律師進行事故責任分析、證據整理、保險法與損害賠償法律適用解釋，將更有利於保障當事人權益。

 

第三類是牽涉刑事案件的重大事故，例如交通事故致人重傷或死亡時，被保險人除須面對高額賠償責任外，還可能涉及刑法第276條過失致死、第284條過失傷害，因為有人死亡或重傷，當事人可能被關。在這類案件中，保險公司通常會等待民事法院判決結果再決定是否理賠，以期盡可能少賠，主張在民責未明情況下無法進行和解，導致當事人陷入無法即時和解取得被害人諒解書之困境，當刑事責任已具爭議或有被坐牢風險時，律師不僅能協助構築合理無罪或減責防線，更能與被害人協商談判，達成具法律效果的和解，進一步協助當事人脫離刑事風險。此時如當事人一味等待保險公司介入，極有可能錯過黃金協商時間而錯失緩起訴、緩刑或減刑機會。

 

在處理與第三人發生的事故責任時，特別是在車禍或其他財產、身體損害事件後，當事人往往會面臨是否與對方當事人進行責任承認、和解或賠償的選擇，然而此一法律行為並不完全取決於當事人一己之意志，尤其當涉及保險理賠時，更須注意保險契約中有無相關條款限制，否則可能喪失請求保險金給付的資格。

 

依保險法第93條明定：「保險人得約定被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償，未經其參與者，不受拘束。但經要保人或被保險人通知保險人參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者，不在此限。」換言之，被保險人若未經保險公司同意，逕自與對方進行責任承認或金額和解，即使已簽訂和解書或支付金額，保險公司仍可主張不予給付，對當事人而言可能造成金錢及法律上重大損失。因此，在任何對第三人進行責任承擔、賠償承諾或達成和解之前，務必先通知保險公司，並爭取其參與及同意。

 

這項制度設計，核心在於「風險控制與保險權益之維護」。保險契約本質屬損失填補契約，被保險人僅得在實際損害的範圍內請求保險金，若被保險人逕自與第三人協議金額而超出實際損害或責任合理範圍，即可能讓保險人承擔不合理之額外風險與金額。

 

為此，保險法第93條所賦予保險人拒絕效力之目的，在於確保賠償範圍合理且可驗證，也避免被保險人濫行自認，甚至進行虛偽和解進而圖利第三人或自己。然而法律亦兼顧實務彈性，倘若被保險人已正式通知保險公司加入協商程序，而保險公司未於合理時間內參與或拒絕無正當理由，則不得以未經參與為由對抗和解或責任認定。

 

然而實務上不乏保險公司基於理賠策略或責任認定保留態度，選擇不參與初期和解協商。此時若事故又涉及刑事責任，例如交通事故致人重傷或死亡時，加害人為求爭取被害人諒解、爭取緩起訴、減刑或緩刑等程序利益，必須與被害人進行和解，此時便可能出現「刑事和解先行、民事責任待定」之情形。

 

此種情況下，當事人與其期待保險公司及時介入，不如透過具備訴訟經驗之律師協助，採取先行與被害人就刑事責任部分爭取和解書及撤回告訴，再藉由民事法院起訴請求確認責任及賠償範圍的方式，取得法院就被害人損害與加害人責任比例的明確認定，如此一來，一方面有助於刑事案件獲得較輕量處理，另一方面也為未來保險理賠主張留有依據，因為民事判決對保險公司雖不具絕對拘束力，但若過程中保險公司已被通知參與，或判決內容具有高度客觀性與合理性，實務上保險公司亦多會接受。

 

特別須提醒的是，在處理事故責任與保險請求過程中，不能將所有希望寄託於保險業務員或理賠專員的口頭保證，亦不可在未經書面確認保險公司立場的前提下輕率與對方和解。和解書若未明確保留向保險公司請求權，或已全額賠償後不當得利風險，保險公司即有可能以「被保險人拋棄請求權」為由拒絕給付，最終由當事人自行負擔責任。實務亦有判決認為保險公司可依保險契約拒絕理賠被保險人未經參與所簽訂之和解金額（如臺灣高等法院108年度保險上易字第1號民事判決即指出「保險人未參與之情況下，被保險人與第三人所簽和解書對保險人不生拘束力」），顯示保險公司在理賠程序中之主體性不容忽視。

 

因此當事人在發生事故後欲迅速解決問題之同時，仍應審慎評估是否需要取得保險公司參與或書面同意，再進行和解或賠償行為。若面臨刑事追訴壓力，又確需與被害人和解以爭取程序利益者，建議可先以律師協助擬具初步意向書，於取得保險公司意見後再進行正式和解。即使保險公司明確不參與，仍應通知在案，以便日後主張保險法第93條但書之適用，維護保險金給付權利。

 

反觀在單純車損輕微、人員無傷害、雙方無爭議且在契約理賠範圍內的情況，保險業務員協助處理確實可能達到高效率且無爭議的結案效果。業務員的角色雖非法律專業，但因熟悉內部理賠流程與文件處理實務，若能配合當事人如實填寫報案書、拍照存證與事故說明，確實有助於促進保險理賠快速處理，對保戶來說不失為節省時間與力氣的方式。

 

但問題的核心仍在於事故是否存在法律風險、是否會有保險公司爭議理賠給付的空間、是否有第三方責任主張的可能等，因此在事故發生後，即使業務員已主動介入，當事人仍應秉持審慎態度適時與律師諮詢，一旦事態發展出現上述三類情形時，務必及時委請律師介入。

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