醫事人員在執行醫療業務時，該注意到什麼程度？方不構成過失？
問題摘要：
判斷醫護人員是否盡善良管理人注意義務，須依其醫療行為所處之專業背景與行業規範，醫療行為本質上具高度專業性，且隨醫學科技進步而不斷演變，醫師基於專業訓練、實務經驗與臨床規範，應遵循一定的技術標準，此即醫療常規或醫療準則，若醫師具備應有專業知識與技能，並遵循該醫療常規，則一般不構成過失，惟醫療常規僅為判斷基準之一，仍須綜合考量社會道德觀、合理人之行為標準及病人特殊狀況等因素，例如汽車原廠要求每半年更換機油，若修車廠僅為節省成本而延至每年更換一次，即便此做法為業界慣例，仍不得免除過失責任，因為合理人應依社會普遍認知，採取應為的行為標準。醫事人員在執行醫療業務時，除遵守一般醫療水準與常規外，對於已知病人特殊病史、風險因素或契約約定注意義務提高之情形，均應加倍謹慎，務求在術前、術中與術後均盡合理必要之注意，並落實完整告知、風險評估與病情監控，始得免責，否則即構成醫療過失。
律師回答：
醫事人員於執行醫療業務時，所應盡的注意義務程度，關乎是否構成醫療過失責任，按民法第220條規定，債務人就其故意或過失行為應負責任，過失責任須依事件特性有輕重，另依第224條，債務人之代理人或使用人在履行債務時有故意或過失時，債務人應與自己負同一責任，除另有特約外。
醫療法第81條：
醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
醫療法第82條：
醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。
醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。
醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。
前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。
醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。
醫事人員在執行醫療業務時，應負的注意義務，主要在於是否符合當時一般醫療水準及醫療常規，亦即醫療人員是否依照當時臨床醫學公認的行為準則與治療標準，執行該醫療行為並充分履行診斷、治療及術後照護義務，若醫事人員已盡符合該醫療水準的必要程序與標準，即便仍有意外發生，一般而言難認為有過失存在，因醫療行為本質上具有高度風險與不確定性，並非每一次治療皆能保證結果完美。
然而，過失認定並非僅止於遵守一般醫療水準，若存在客觀事實顯示醫師具有超越一般醫療水準的特別能力，或醫病雙方於契約中明確約定特別照護標準，則醫師即負有更高注意義務，法院於判斷醫療過失時，除衡量一般醫療常規與水準外，亦應斟酌該名醫事人員是否具有特殊能力、技術或資格，並考量病人個別病史與病情風險，若有具體證據證明醫事人員受訓練背景、專科證書、臨床經驗或契約約定高於一般標準，法院即應依該高標準判斷注意義務。
就此爭點，涉及醫護人員於實施醫療行為時，是否構成侵權行為或不完全給付。究否得以醫療常規作為醫護人員是否已盡善良管理人之注意義務之惟一標準？
「當為」的標準
所謂專門職業慣例，依據社會上不同的產品與服務，職業人員對於損害發生，基於其對於損害與利益衡量，而採取一定的防免措施，而形成特定職業人員的行為模式，即為該行業的職業慣例。職業慣例，固然經常與一般人的注意程度相符。但若依據一般人的觀念，衡酌事件發生情狀，相較於職業慣例，該職業行為仍然具有更高的安全可能性時，則符合職業慣例，未必符合理性之人的注意標準。
在醫療專門職業領域內，歷經長期專業上的實務運作與經驗累積，逐漸形成一定的醫療行為規範或技術規則。此等規範或規則，乃任何執行醫療業務從事醫療行為者專業上必須遵守的行為準則。此一行為準則，即是認定醫療過失存在與否的標準。行為人只要具備應有的醫療專業知識、經驗、技術或水準，就不會違反此一行為準則，醫療過失即不存在，醫療民事責任即不成立。從而，採取過失責任主義，可以確保執行醫療業務從事醫療行為者的專業自由裁量空間，維護其職業尊嚴，而且可以經由威嚇或教育，預防同一行為人或其他人未來再犯下相同的醫療過失，因而向來被認為是最適當、最合理的醫療風險分配原則。
換言之，法院應斟酌者，並非一般人通常或習慣上，其所願為之行為。行為人之行為標準，必須基於社會上的道德觀點，認為一個具有社會上共同認知的行為人，所應為之行為標準。這是一種「當為」的標準，而非「實際上所為」的行為。
例如，設若汽車原廠規定，汽車應每半年應維修一次，維修時應更換汽車之所有機油。但一般修理廠基於節省成本，以吸引顧客，因而進行正常維修時，僅為顧客每一年更換一次機油。若因機油未經常更換，導致汽車引擎運作不良，汽車駕駛人行駛中，於下坡時因引擎故障，而發生車禍，駕駛人身受重傷。正如修理廠不得以鄉下所有汽車修理廠，對於更換機油，均每一年僅更換一次，做為職業慣例，而免除其維修汽車具有瑕疵之過失責任。
對於專門職業人員之過失認定，「知識與技術」經常影響其察知危險存在，及避免損害發生的能力。知識與技術固然因人而異，但得因適當訓練與充足經驗而改善。在過失採取客觀標準之觀念下，任何人均應認識到一般通認、對於特定行為應有的危險。在行為人具有特別知識時，並應利用該特別知識，以盡到應有的危險認知與損害防止義務。
例如，開車新手對於危險認知與避免發生損害之注意義務，與一般具有經驗與能力的駕駛人，並無不同。開車新手不得以其年輕識淺及欠缺駕駛經驗而免除過失責任。反之，職業小客車駕駛員，對於駕駛汽車具有更高之危險認知程度與經驗，即應依據其更高之技術與知識，而認定駕駛人是否具有過失。據此而論，一般住院醫師，雖為職業新手，但仍應盡到與一般具有知識與經驗的主治醫師相同之注意標準。
同理，醫療人員對病人應負的注意義務，須視其專業知識、技術與經驗程度而定，醫學生或住院醫師雖屬初入行者，仍須達到基本醫療水準，反之，資深醫師或教授則因具更高專業能力，應負較高注意義務，加拿大法院即認為醫療人員應具合理技術與知識程度，並依其職業身份展現可合理期待的注意水準，社會上各行各業均須依其專業標準行事，判斷其是否盡合理注意義務，應依其行業內通有技術與知識判斷，若水電工未安裝安全裝置導致爆炸，即應依專業水電工之能力判斷其是否過失，而非僅依業界慣例免責，此外，法院應依理性醫師標準，綜合審酌病人病情、醫療行為之價值與風險、避免損害成本等，判斷醫師是否盡應有注意義務，而非僅依醫療常規決斷。
若其為專科醫師時，相對於欠缺特殊訓練與能力之人，其應具備更高之技術程度。」在社會上提供服務之人，無論木工或水電工，均需具備高於一般人在其執業範圍內所具有的技術與知識。職業人員之行為，是否盡到合理的注意義務，應依據從事相同職業之人，所共同具有之技術與知識予以判斷。
例如，水電工人在安裝熱水器時，為避免溫度自動調節器故障，可能發生爆炸，應安裝而未安裝安全裝置，是否具有過失，應考量一位適格的水電工人，是否得以察知危險存在及避免爆炸發生。再應考量者為，被告未安裝系爭安全裝置，基於經濟上成本與避免損害發生的技術困難度，在道德上是否具備正當性。至於水電工人安裝熱水器，依據職業慣例，無須安裝系爭安全裝置，則不得作為免責的理由。是以，所謂職業人員之過失，係指一般與被告從事相同職業行為之人，依據共同具有之技術與知識，應為一定之行為而未為，致損害發生者而言。
醫療提供者善良管理人注意義務之標準，應依當時臨床醫療水準而為判斷：
例如對糖尿病患者施行侵入性手術即屬高風險醫療行為，因糖尿病患者於手術中與術後容易產生酮酸中毒、傷口癒合不良、感染或其他併發症，醫師若已經合理獲知病人患有糖尿病，即便是一般認為風險較低的小手術，也應特別留心術前準備，務必詳加評估病人病情及相關檢查指數，如糖化血色素是否控制良好，若發現病人血糖控制不佳，特別是糖化血色素高於6%以上，醫師應告知病人手術風險顯著升高，並建議延後手術或要求病人先行控制血糖達標，方可進行手術，否則即使手術本身難度不高，若術後因糖尿病引發嚴重併發症，仍難免醫師未盡注意義務之責任，且醫師於術後亦應依病人病情，安排適當術後追蹤與照護措施，例如建議病人術後暫留院觀察、嚴密監控血糖與生命徵象，並告知病人異常徵兆應立即就醫，若醫師忽略病人糖尿病史或未做必要術前檢查、未進行風險告知、未安排術後追蹤，導致病人發生可預防的併發症，即難謂已盡應有之注意義務，構成醫療過失。
因此醫療過失認定並非僅止於形式上遵循醫療常規，更須依客觀事實審酌病人病情、醫事人員技術能力、醫療契約約定與臨床實際情境，法院在判斷醫療過失時，應兼顧醫療行為的專業自主與病人個別化風險，透過綜合考量，合理劃定醫事人員應負的注意義務範圍，以確保醫療行為既不流於防衛性醫療，亦能落實病人權益保障，尤其在已獲知病人具有特殊疾病或風險時，即便是例行性檢查、常見小手術或標準治療，也不容醫師掉以輕心，應依個案風險加重注意義務，例如術前主動查詢病史、調閱檢驗數據、與病人充分討論手術風險與預防措施，必要時延後手術、轉診或設計更細緻的術後觀察計畫，以減少損害發生可能，否則一旦因未盡充分注意而導致病人損害，即屬過失，依法應負損害賠償責任
「次按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第五百三十五條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務，而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者或其履行輔助者之醫師或其他醫護人員未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，而以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人注意義務，並依債務之本旨提供給付。」原審未研判審認醫護人員是否已盡善良管理人或依醫療法規規定或醫療契約約定或該醫療事件之特性所應有之注意義務，徒以醫護人員為病患施打葡萄糖酸鈣及接續注射二藥劑之行為未違反醫療常規云云，且未敘明醫療契約之債務人何以無可歸責之事由而不負債務不履行損害賠償責任之理由，即逕而為病患不利之論斷，自嫌疏略。」
(最高法院104年度台上字第276號判決)
如何判斷醫護人員於實施醫療行為時是否已盡善良管理人之注意義務：
病人因靜脈注射葡萄糖酸鈣後發生抽搐、癲癇，醫師及護理人員未違反醫療常規，然原審未細查醫療契約義務內容、醫療法規規定及醫護人員有無盡應有注意義務，不得僅憑醫療常規即免責，法院審理醫療糾紛案件，須審酌病人特性、醫療行為特性及醫療人員具體作為，兼顧醫學發展現況與技術限制，綜合判斷醫師是否盡善良管理人注意義務，不得僅依醫療常規或慣例機械認定，亦不可將醫療鑑定意見視為唯一依據，法院應獨立審酌所有事證，衡平病人權益與醫療人員行為自由，確保醫療責任裁判公正合理。
按侵權行為損害賠償責任與債務不履行損害賠償責任，雖具有共通之成立要件，即包括事實要件（行為或給付、權益侵害或債務不履行、損害及因果關係）、違法性及歸責性（可歸責事由）。惟在侵權行為方面，其過失之有無，應以是否怠於善良管理人之注意義務為斷（本院19年上字第2746號判例意旨參照），亦即以一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準繩，乃科以抽象輕過失作為兼顧被害人權益保護與加害人行為自由之平衡點。而在不完全給付，債務人是否具有可歸責性，應視其有無盡到契約約定或法律規定之注意義務而定，如其注意義務未經約定或法律未規定者，原則上以故意或過失為其主觀歸責事由，至於過失之標準，則由法院依事件之特性酌定之（民法第220條參照）。又醫療事業旨在救治人類疾病，維護人民健康，醫療水準隨時代進步、科技發達、生技發明、醫術改良及創新而提升，故醫學乃與時俱進，不斷發展中之科學，而鑑於醫療行為本質上所具有之專業性、風險性、不可預測性及有限性，醫護人員於實施醫療行為時是否已盡善良管理人或依醫療法規規定或醫療契約約定或基於該醫療事件之特性所應具備之注意義務，應就醫療個案、病人病情、就診時之身體狀況、醫院層級、設備、能力、醫護人員有無定期按規定施以必要之在職訓練及當日配置人力、病患多寡，醫護人員有無充裕時間問診照護與其他情形，綜合而為研判，尚不能僅以制式之醫療常規（醫療慣行或慣例）作為認定醫護人員有無違反注意義務之唯一標準。本件上訴人係於97年5月21日至三總澎湖分院就醫住院，由周○益給予第三代抗生素及以靜脈輸液治療，翌日上午7時40分許，因上訴人之血鈣值為8.03mg/dl，低於正常值，周○益乃指示對上訴人注射葡萄糖酸鈣，並由護理人員鮑○慧於同日上午9時52分許，以靜脈點滴輸注該藥物，嗣鮑○慧因見點滴速度較慢而調整加快速度，上訴人即出現抽搐、癲癇等現象，經周○益施以急救，生命跡象恢復穩定，再送加護病房並轉診至○○醫院治療，仍因缺氧性腦病變致兩側肢體癱瘓，…乃原審未遑查明上開各項情形，加以研判審認周○益、鮑○慧是否已盡善良管理人或依醫療法規規定或醫療契約約定或該醫療事件之特性所應有之注意義務，徒以周○益為上訴人施打葡萄糖酸鈣未違反醫療常規，鮑○慧接續注射該二藥劑之行為，亦難認違反醫療常規云云，且未敘明醫療契約之債務人何以無可歸責之事由而不負債務不履行損害賠償責任之理由，即逕而為上訴人不利之論斷，自嫌疏略。……（最高法院106年度台上字第1048號判決）。
醫療契約屬有償勞務契約，醫院對病人負善良管理人注意義務，應依當時臨床醫療水準判斷，醫療行為即便因醫學限制未能完全達成療效，若已符合當時醫療水準，仍認其已盡注意義務，不構成過失，原審若僅以醫護人員未違反醫療常規即免責，未細查醫療契約義務內容及可歸責事由，即逕為不利病人判決，顯屬不當，醫療行為之損害賠償責任，不論侵權行為或債務不履行，皆需審酌行為人是否盡善良管理人注意義務，亦即依相當知識、經驗且勤勉負責之人，在同樣情況下是否能預見並防止損害結果，屬抽象輕過失標準。
至於債務不履行責任，除契約或法律明文約定外，原則上仍以故意或過失為歸責事由，並依事件特性酌定過失標準，醫療行為因具專業性、風險性與不可預測性，醫護人員是否盡善良管理人注意義務，應依個案具體情況綜合判斷，包括病人病情、就診時身體狀況、醫院層級、設備與人力資源、醫師經驗及訓練情形等，法院不得僅以醫療常規為唯一判準，
無論醫療常規、醫療準則、或醫療鑑定意見，均屬法院裁判之參考意見而已。法院應就醫療個案，斟酌理性醫師的注意標準，審酌病患之病情、醫療行為之價值與風險、及避免損害發生之成本，綜合判斷醫師是否盡到應有之注意標準，而非盡到一般醫療常規下，醫師共同遵循的標準。
事故-醫療事故
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