民事醫療訴訟舉證責任之如何影響醫、病雙方攻防方法？

問題摘要：

在醫師民事責任程序中，除損害、醫療過誤（瑕疵）、義務違反、因果關係可能 為舉證責任對象外，關於被害人與有過失、醫師已盡說明義務及違法性等問題， 亦可能成為待證爭點所在。民事醫療訴訟的舉證責任分配不僅僅是單純適用民事訴訟法第277條的「誰主張誰舉證」原則，而是必須兼顧病患舉證困難與醫師職業風險之間的平衡，透過第277條但書及外國法理的引進，法院得以在個案中進行合理調整，減輕病患的舉證責任，或轉換由醫師負擔舉證，以維護個案正義。除持續強化病歷保存義務、醫療資訊透明化與專業鑑定中立性之外，更應建立明確的舉證責任分配指引，使醫師與病患皆能預期訴訟風險，避免因舉證困難而使醫療糾紛無法獲得妥適解決。

 

律師回答：

民事醫療訴訟舉證責任之如何影響醫病雙方攻防方法探討的是當醫療糾紛發生後，病患與醫師在法院中如何透過舉證責任的分配來展開攻防，從制度面來看，舉證責任在民事訴訟法中有其既定規範，即第277條所揭示的「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，也就是所謂「誰主張誰舉證」，這意味著病患若主張醫師存在醫療過失並造成損害，就必須提出證據來加以證明，而醫師若主張自己已盡說明義務或病患本身有與有過失，則須由醫師自行舉證，然而醫療行為具有高度專業性與不確定性，相關資料如病歷、檢驗報告、手術記錄多掌握在醫院手中，病患難以取得，因此舉證責任分配的僵化適用，將導致病患在訴訟中處於極度不利地位，進而產生顯失公平之結果，基於此，民國89年修法增訂第277條但書，明文規定「法別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」，使得法院得以在具體案件中透過減輕或轉換舉證責任，來達成程序平等與個案正義。

 

民事醫療訴訟舉證責任之研究隨著病患權利意識抬頭，病患與其家屬在面對失敗的醫療結果時，往往選擇透過法律途徑來捍衛他們的權利，醫療糾紛案件經由媒體廣泛報導，更使醫療爭議成為社會大眾高度關注的公共議題，然而醫療糾紛的解決並非僅仰賴刑事訴訟，實務上病患大多以刑事告訴並附帶民事訴訟方式進行，藉由國家公權力的介入與檢察機關的調查權限，得以蒐集平時難以掌握的醫療證據，但此種作法雖然在病患角度上能暫時平衡資訊落差，卻也導致國家司法資源被過度消耗，使醫療人員飽受訴訟壓力，甚至導致防衛性醫療之風氣日益加劇，因此學理與實務逐漸形成共識，認為應當回歸民事訴訟程序處理醫療爭議，並透過舉證責任的合理分配，來達成病患權益保障與醫療發展穩定之間的平衡。

 

民事醫療訴訟作為典型的現代型訴訟，具有數個鮮明特徵，其一為當事人地位不對等，醫院多為資力雄厚之法人機構，醫師則掌握專業醫學知識，病患與其家屬則在專業與資訊上處於劣勢，其二為證據偏在現象，病歷與治療相關資料大多留存在醫療機構手中，病患若未能及時調取，往往難以證明醫療過失，其三則為醫療行為本身的不確定性，相同的診療措施，可能因病人個人體質、先天條件、環境因素不同，而導致不同結果，這也使得單純要求醫師或醫院完全負擔舉證責任不僅不公平，也可能使醫療人員因害怕承擔責任而採取過度檢查與過度治療的不當行為，因此如何在病患舉證困難與醫師職業風險之間取得適當平衡，成為舉證責任分配的核心課題。

 

在醫師民事責任的訴訟程序中，通常涉及的舉證範疇包括四大要件：其一為損害事實，病患需證明自己確實受到具體的損害，例如身體健康受損、喪失器官功能、長期殘疾或死亡等；其二為醫療過誤，亦即醫師在診斷、治療、手術、照護等過程中有違反醫療常規或注意義務之瑕疵；其三為義務違反，醫師未依據醫療契約所應盡的診療義務或未履行告知義務；其四為因果關係，病患必須說明醫師的過失與損害之間具有相當因果關係。此外，若被告主張病患本身有與有過失、醫師已經盡到說明義務或該行為不存在違法性，則相關抗辯事實亦可能成為待證爭點。醫療訴訟之審理往往高度依賴專業鑑定，因為法院本身缺乏醫學專業判斷能力，必須透過鑑定來釐清三大問題：第一，醫師究竟做什麼，即醫療行為的事實認定；第二，醫師應該做什麼，即醫師的注意義務與醫療標準；第三，醫療處置與損害結果之間是否具有因果關係，進一步還涉及損害範圍的劃定。根據實證研究顯示，自2016年1月1日至2020年12月31日間的民事醫療判決中，使用鑑定的比例高達89.9%，其中84.7%的鑑定委託衛生福利部醫事審議委員會辦理，可見醫審會幾乎壟斷我國民事醫療訴訟的鑑定業務，鑑定意見在訴訟中的影響力極為重大，法院多半以此作為裁判依據，但這也引發醫界與病患對於鑑定公正性、中立性與專業性的爭議。

 

舉證責任的理論基礎可區分為主觀舉證責任與客觀舉證責任，前者又稱為證據提出責任，指的是當事人為避免敗訴，必須自行提出對自己有利的證據；後者則是確認責任，亦即當所有證據方法皆已窮盡，法院仍無法形成確信心證時，由何造當事人承擔待證事實真偽不明的不利益。依我國民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」

 

這意味著原則上誰主張誰舉證，原告主張被告有醫療過失，就必須證明醫師違反注意義務並且與損害間具有因果關係，被告若主張病患有與有過失或自願承擔風險，則應由被告自行負擔舉證責任。然而，法條文字本身並未明確揭示何謂「有利於己之事實」，因此學理上多依循德國學者Rosenberg提出的「規範說」或「法律要件分類說」，將實體法上的要件分為權利發生要件、權利妨礙要件、權利消滅要件與權利排除要件，並認為主張權利存在者應就發生要件負舉證責任，否認權利存在者則就妨礙、消滅或排除要件負舉證責任。醫療訴訟中除實體法的舉證責任外，還涉及「自我決定之說明」的舉證問題，醫師進行侵入性治療時，若病患未經充分告知與同意，即構成不法，醫師必須提出證據證明自己已經履行告知義務，以阻卻違法性，否則即須承擔責任。

 

值得注意的是，我國民事訴訟法於89年修正增訂第277條但書，規定「法別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」，立法理由即指出若一味嚴守「誰主張誰舉證」的原則，恐怕使得公害、交通事故、商品責任以及醫療糾紛等案件中的被害人難以獲得救濟，因此必須透過舉證責任減輕或轉換，以避免顯失公平的結果。醫療訴訟正是最典型的「顯失公平」案件類型之一，因為病患與醫師在專業知識與資訊掌握上的落差極大，法院必須透過舉證責任調整，實現武器平等原則。實務上，法院在適用第277條但書時，經常引進外國學說與判例來補充，例如德國法上的「表見證明」、「證明度降低」、「重大醫療瑕疵原則」、「可完全控制之危險原則」，以及美國法上的「事實說明自己法則」，這些法理提供不同情境下舉證責任調整的依據。

 

從攻防方法的角度而言，病患一方在面對舉證責任時，首要任務就是如何呈現醫師的過錯，這不僅需要蒐集完整的醫療證據，更重要的是要建立醫師違反醫療常規或注意義務的事實，換言之，病患及其律師在訴訟準備時，必須深入研究醫學知識，掌握當時醫療行為之標準常規，例如手術中必須進行的檢查、術後照護的基本程序，或特定症狀下醫師應採取的診斷措施，一旦能證明醫師偏離此等常規，即足以構成過失之基礎，而若病患無法提出直接證據，則可進一步援引「重大瑕疵原則」、「可完全控制之危險原則」、「事實說明自己法則」等法理，請求法院減輕舉證責任，使醫師須承擔更多的說明與舉證義務。

 

以重大瑕疵原則為例，若醫師明顯違反基本醫療常規，例如在插管手術中未確認氣管內管是否固定妥當，導致病患缺氧腦損，或在緊急情況下未施行必要檢查而錯失治療時機，此類重大瑕疵一旦發生，法院可推定醫師存在過失，並將因果關係舉證責任轉換給醫師，由醫師來證明該損害並非由其行為所致，病患在攻防上則可集中於指出醫師行為明顯違背專業常識，以爭取舉證責任的轉換。

 

再以可完全控制之危險原則而言，當醫師或醫院能完全掌控醫療過程中的風險，而該風險若發生損害通常不應出現於正常醫療流程中，則推定醫師或醫院有過失，例如病人在手術中體內遺留止血鉗、護理人員離開病房時未拉起床欄導致病患跌落等情境，病患在訴訟上便可主張該危險本屬醫院可完全控制的範疇，因此應由醫院舉證自己已盡注意義務並證明損害非因過失所生，若無法舉證，即須承擔敗訴風險，此即透過原則運用來緩和病患原始舉證責任之困境。

 

至於事實說明自己法則（Res ipsa loquitur），則是美國侵權法所發展出的原理，亦為我國法院在醫療訴訟中逐漸引入的法則，該法則的核心在於當事故的發生通常不會在無過失的情況下出現，且事故原因完全由醫師或醫院掌控，而病患本身並無介入因素時，法院即可依據事實本身推定醫師存在過失，而無須病患逐一證明醫師具體行為的違誤，例如子宮肌瘤手術後卻導致輸尿管嚴重狹窄並需切除腎臟，屬於正常醫療行為不應發生之結果，此時便可推論醫師有過失，病患即可主張事實說明自己原則，以減輕舉證責任。

 

原告病患主張醫師過失屬於權利發生要件，理應由病患負擔舉證，但基於醫病資訊嚴重不對等之現實，僅依規範說將導致個案不公平，因此才需透過第277條但書加以修正，由法院在個案中依顯失公平之情形，妥適運用舉證責任減輕與轉換，這也解釋了為何醫療訴訟常引用外國法理，因為它們提供了不同案件類型下合理調整舉證責任的判斷依據。總結而言，民事醫療訴訟中的舉證責任不僅是法律規範上的技術問題，更是醫病雙方攻防策略的核心所在，對病患而言，重點在於如何蒐集證據、研究醫學常規，並靈活援引重大瑕疵、可完全控制之危險、事實說明自己等法理，以爭取舉證責任的減輕；對醫師而言，則在於如何完整保存病歷、取得有利鑑定、提出反證來推翻推定，藉此降低敗訴風險，而法院則需在平衡病患舉證困難與醫師專業風險之間，妥善運用第277條但書所提供的裁量空間，以實現武器平等與個案正義，因此，舉證責任不僅是民事訴訟的程序問題，更深刻地影響了醫療糾紛的攻防實務與醫病雙方在訴訟中的行為模式。

 

舉例而言，臺灣臺北地方法院89年度重訴字第472號判決，即明確適用「事實說明自己法則」（Res ipsa loquitur），該案病患因子宮肌瘤切除手術過程中，醫師未妥善止血與引流導致嚴重感染，並在隨後輸尿管手術中因醫師疏忽造成尿路逆流敗血症，最終左腎功能完全喪失而摘除，法院認為此類情況在一般醫療過程中不會發生，且事故發生全然在醫師控制範圍之內，病患已經證明事故發生的存在，即可推論醫師存在過失，進而減輕病患的舉證責任。又如臺北地院95年度醫字第14號判決，首次引用「重大瑕疵原則」，認為若醫療人員有嚴重偏離醫療常規之重大錯誤，則舉證責任轉換由醫師負擔，雖然該案因未聲請鑑定而駁回原告之訴，但其法理意義在於建立我國對「重大醫療瑕疵」可作為舉證責任轉換依據的肯認。再如93年度醫字第1號判決，法院認為病患在急診過程中從推床跌落屬醫院應可完全控制之危險，醫院有義務提供安全環境與設備，因此推定醫院存在過失，雖最終認為與死亡結果無因果關係而駁回請求，但已展現出「可完全控制之危險原則」的運用跡象。

 

在病患利用上述法理攻防的同時，醫師一方的防禦策略則在於如何提出反證以動搖法院的心證，因為無論是表見證明、重大瑕疵、可完全控制之危險或事實說明自己法則，其實質效果並非完全將舉證責任轉嫁，而是提供一種推定機制，醫師仍可藉由提出反向證據來推翻推定，例如醫師可證明病患本身體質特殊、併發症屬於合理醫療風險範疇，或醫療紀錄中已顯示醫師已盡合理之診斷與治療義務，亦可透過專業鑑定機構的支持意見，來證明其行為並未偏離醫療常規，藉此打破法院的推定，將舉證責任再度回歸病患一方，因此在醫療訴訟中，醫師的防禦重點即在於蒐集完整病歷資料、取得有利之專業鑑定意見，以及凸顯醫療行為的不確定性與醫學發展的侷限性，以避免被法院適用不利之舉證責任分配。

 

另一方面，從舉證責任理論的基礎來看，其可區分為主觀舉證責任與客觀舉證責任，前者係當事人為避免敗訴所承擔的證據提出義務，後者則是法院在無法形成確信心證時，決定由哪一方承擔不利益結果的規範，因此舉證責任的分配，實際上直接決定了訴訟勝敗風險的落點，而這正是醫病雙方攻防策略的核心，病患若無法滿足客觀舉證責任的要求，將面臨敗訴，醫師若無法提出反證以動搖法院推定，則可能被認定存在過失，因此雙方在訴訟中皆必須圍繞舉證責任來規劃攻防重點。

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