病患或其家屬簽立同意書，醫院如何免除責任嗎？
問題摘要：
病患或家屬簽立同意書，僅能讓醫療行為獲得合法性，避免因手術本身構成侵權，但醫師若有重大瑕疵或違反醫療常規，仍須承擔法律責任，法院在具體案件中，會依照民事訴訟法第277條原則，要求病患負舉證責任，但在顯失公平時，則會透過舉證責任轉換或減輕，協助病患獲得合理救濟，換言之，同意書並非醫院免責的護身符，而是醫病關係中一個保障病患知情權與自我決定權的重要程序，真正能使醫院免於責任的，不是同意書本身，而是醫師是否在醫療行為中遵守專業標準並盡到注意義務。
律師回答：
病患或其家屬在接受手術或侵入性治療前，往往會被要求簽立同意書，這份文件在醫療過程中扮演關鍵角色，但究竟簽立同意書是否等同於醫院或醫師免除未來一切責任，則涉及醫療法、民法及相關判例的解釋。
依我國醫療法第63條規定，醫療機構若要實施手術，必須先向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率以及可能發生的併發症與危險，並經其同意，簽署手術及麻醉同意書後，始得為之，若遇到緊急情況則例外。第64條則進一步規定，侵入性檢查或治療亦須依同樣程序取得同意，而第81條則要求醫療機構在診治病人時，應告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能的不良反應。
換言之，醫療法確立醫師的「說明義務」與病人的「同意權」是一體兩面的關係，因病患通常不具備專業醫療知識，因此醫師有義務將相關醫療資訊完整告知，病患才得以基於尊重人格權與自我決定權，作出是否接受治療的選擇，而病患簽署同意書，正是這種自我決定的具體展現。然而，病患簽立同意書的法律效果並非免除醫師或醫院的一切責任。其核心意義在於阻卻醫療行為對病人體身法益侵害的違法性，亦即若沒有病患同意，醫師對病人身體施行手術、注射或其他侵入性治療，原則上可能構成侵權行為甚至刑法上的傷害罪，但因病患基於說明後的知情同意，該醫療行為即屬正當業務行為，違法性阻卻。
然而，這種阻卻違法僅限於「合法醫療行為本身」，並不代表醫師或醫院對於故意或過失所導致的醫療損害可以完全免責。換句話說，即便病患已經簽署同意書，但如果醫師在手術過程中有明顯違反醫療常規、操作疏失、未盡專業注意義務，或者因重大過失而導致病患受損害，病患仍然可以依法提出民事損害賠償請求，甚至追究醫師的刑事責任。
這是因為民法上早有明文規定，故意或重大過失責任不得事先免除(民法第220條)，此一規範屬於強行法，具有強制效力，任何契約條款若試圖免除醫師因故意或重大過失所生之責任，即屬無效。若醫院在同意書中加入「病患同意放棄告訴權或民事侵權請求權」、「免除醫師將來可能發生故意或過失責任」之條款，即使病患或其家屬因不解法律效果而簽署，仍然無法使醫院因此免責，因該等條款違反強制規定與善良風俗，法律上當然無效。因此，簽署同意書並不等於病患放棄所有的法律權利，而僅是表示病患在知情的前提下，願意承擔醫療行為本身所固有的風險。
實務上，法院在審理醫療糾紛案件時，會特別注意醫師是否盡到「說明義務」，若醫師僅讓病患簽字，但未盡詳細說明，則可能仍構成違反說明義務而須負責，因為同意的有效性取決於病患是否在充分理解下所作出的選擇，若缺乏充分說明，病患同意即屬瑕疵。此外，醫師也必須注意區分醫療風險與醫療過失，醫療風險指的是即使醫師盡到專業注意義務，仍可能因人體差異或醫療技術限制而發生的不良結果，這部分若病患經充分告知並同意，即須自行承擔。但醫療過失則是醫師違反醫療常規或操作疏失所導致，與病患承擔風險不同，縱使病患簽署同意書，醫師仍不得免除因過失所應承擔的法律責任。
從醫療法第63、64及81條的規範可以看出，立法目的在於平衡醫療專業與病患自我決定權，避免醫師以「簽字」形式掩蓋資訊不對等的問題，因此法院實務在解釋同意書時，多強調「有效說明義務」的重要性，並拒絕承認以同意書為名義免除醫師責任的做法。總而言之，病患或其家屬簽署同意書，僅能使醫師的醫療行為在取得正當性時阻卻違法性，卻不能使醫師免於故意或過失責任，若同意書載有免責或放棄訴權條款，則屬無效，不具有法律拘束力，因此醫院並不能因同意書而全面免責，病患仍保有法律上的救濟途徑。
病患或其家屬簽立同意書，醫院如何免除責任嗎這個問題其實牽涉到醫療行為的法律定位、醫師的說明義務、病患的自我決定權以及民事訴訟中舉證責任的分配，首先必須確認一點，在我國醫療法與民法架構下，沒有簽立同意書的醫療行為原則上屬於侵權行為，因為任何侵入性治療或手術本質上都是對病人體身體法益的侵害，若沒有合法的授權與正當理由，醫師所為的行為即可能構成刑法上的傷害罪與民法上的侵權責任，因此醫療法第63條、第64條以及第81條均明文要求，手術、麻醉及侵入性檢查必須先取得病人或其法定代理人、配偶或親屬的同意，並簽署書面同意書，醫師同時也必須完整說明手術原因、可能風險、併發症與治療方針，這些規範一方面保障病患的人格權與身體自主權，一方面也使醫師在符合法律要求下得以合法進行醫療行為，因此沒有簽署同意書的醫療處置，通常就直接被視為違法，病人可據此主張侵權行為。
然而反過來說，即便病患或其家屬簽署同意書，醫院或醫師是否因此完全免除責任，答案是否定的，因為同意書的法律效力僅止於阻卻違法性，即讓醫療行為本身不再構成對身體的不法侵害，但並不能免除醫師在過程中應盡之專業注意義務，若醫師違反醫療常規、操作不慎或疏忽照護，造成病人損害，仍須承擔民事賠償責任，甚至可能有刑事責任，因此「簽同意書等於免責」這種觀念並不正確，法院在實務上也多次強調，即使病患同意，也不等於容忍醫師過失。進一步而言，若醫師的行為已達到「重大醫療瑕疵」程度，即嚴重違反基本醫療常規，例如忽略病患插管滑脫、放任缺氧過久導致腦損傷等，法院往往會採取較嚴格的標準，認為此時舉證責任可以轉換或減輕病患的負擔，要求醫師與醫院提出反證證明自己已盡注意，否則即推定其有過失，這正是民事訴訟法第277條但書「依情形顯失公平者」的適用，法院會基於武器平等與正義原則，調整舉證責任的分配。
另一方面在民事訴訟中，舉證責任可分為主觀舉證責任與客觀舉證責任，主觀舉證責任指當事人有義務提出有利於己的證據，以避免敗訴；客觀舉證責任則是當法院審理後，某一待證事實陷於真偽不明時，應由何方承擔不利判決的風險，根據我國民事訴訟法第277條，原則上主張有利於己的事實者，就應就該事實負舉證責任，因此在醫療糾紛中，病人作為原告，必須證明醫師的行為存在過失且與其損害間具有因果關係，這就是病患訴訟上的最大困難，因為醫療過程高度專業，相關病歷與檢查資料又掌握在醫院手中，導致舉證困難與資訊不對等，因此法院才會透過表見證明、重大醫療瑕疵、可完全控制危險原則以及事實說明自己法則等方式，來調整或減輕病患的舉證負擔，但無論如何，病患仍須先提出初步證據證明其損害發生並與醫療行為有一定程度關聯，否則訴訟將難以成立。
從實務案例來看，例如臺北地方法院95年度醫字第14號判決，病患因插管滑落導致缺氧損傷，法院即討論重大瑕疵原則的適用，雖因被告未聲請鑑定而駁回原告之訴，但也顯示出法院在此類案件中會要求醫院對重大失誤提出合理說明，否則可能承擔敗訴風險；又如臺北地方法院89年度重訴字第472號判決，法院引用美國法上的「事實說明自己法則」（Res ipsa loquitur），認為當醫療事故通常不會在無過失下發生，且事故完全處於醫師控制下時，可以推定醫師有過失，減輕原告舉證責。
同意書並不等於免責，醫師仍必須證明自己已盡醫療常規上的注意義務，否則仍須承擔法律責任。再回到同意書的效力問題，即便同意書上載明「病人同意放棄告訴權或民事侵權行為請求」等免責條款，依民法規定故意或重大過失責任不得事先免除，該條款即屬無效，因此無法使醫師或醫院免除法律責任，這也是為何法院在解釋同意書效力時，會嚴格區分「醫療風險」與「醫療過失」，醫療風險是病患在知情同意下必須承擔的不確定結果，例如術後感染、麻醉併發症等可能發生的風險，但醫療過失則是醫師違反專業義務所導致，兩者性質不同，簽立同意書只能免除醫師在正當醫療風險範圍內的責任，卻無法掩蓋過失或疏失。
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