醫生如何合法修改病例，怎樣是違法竄改？醫療糾紛中應該由誰負舉證責任？

問題摘要：

合法修改病歷必須符合程序規定，並且不得違背事實；違法竄改則涉及民刑事責任，可能導致醫師被追訴或醫院敗訴。舉證責任上，在民事醫療糾紛中，雖原則上病人要舉證，但因證據偏在醫院，法院常會轉換舉證責任，要求醫院自證清白；在刑事訴訟中則必須由檢方證明醫師有竄改行為，且達到毫無合理懷疑的標準，方能成立犯罪。這種差異設計正是為平衡病人權益保障與醫師執業環境之間的張力。

 

律師回答：

醫生如何合法修改病歷，怎樣才算違法竄改，這在醫療糾紛案件中是一個爭議頻繁的核心問題，因為病歷本身具有法律上的「業務上文書」性質，是法院審酌醫師有無過失、因果關係如何的最直接證據，而病歷的真實性、完整性與可信性更直接影響舉證責任的歸屬與審判結果。依醫師法第12條及醫療法第67條以下規定，醫師執行業務必須製作病歷，病歷需詳實記載診斷、治療、檢查與病人狀況等資料，並依法保存。這樣的規範是基於病歷對病人權益及醫師責任追究的重要性，所以病歷本質上已不單是醫師個人工作筆記，而是法律強制要求的專業文書。

 

實務上，醫師當然可能遇到記錄上的疏漏或錯誤，因此修改病歷本身並非絕對禁止，但必須「合法修改」。依醫療法第68條第二項規定，病歷的修改必須清楚標示修改人、修改時間、修改內容及原始內容，換言之，不得直接塗銷、刪除或使原始內容不可辨識，而應保留完整修改軌跡。現今醫療院所大多使用電子病歷系統，其設計上即會自動留下修改紀錄，避免事後爭議。如果醫師依程序修改，且修改內容符合事實，這是合法行為。但如果醫師或醫院為掩蓋過失，違反規定暗中刪改、抹除原始資料，或者製造與事實不符的紀錄，則可能觸犯刑法第215條「業務登載不實罪」或第216條「行使業務登載不實文書罪」，最高可處五年以下有期徒刑。民事責任上，竄改病歷會讓法院認定醫院誠信受疑，進而採取對病患有利的不利推論，甚至導致舉證責任倒置。至於舉證責任，在醫療糾紛中尤其複雜。

 

在醫療糾紛訴訟中，病歷始終扮演最核心的角色，因為它是法院判斷醫師是否有過失、醫療行為是否合乎常規的第一手證據，而病歷不僅是醫師診治過程的紀錄，更是法律上明確規範的「法定業務上文書」。醫師在執行業務時應製作病歷並詳實記載相關內容，而醫療院所有製作與保存病歷義務，病歷不僅關乎醫師專業責任，更具有法律上存證與舉證的價值。正因如此，病歷修改與竄改問題成為爭議焦點。

 

實務上，大部分醫院已經全面採用電子病歷系統，雖然理論上醫師應於診療當下即時記錄，但實際運作往往難以完全做到，多數情況是醫療行為結束後依照記憶回溯填寫，或者先由護理師、住院醫師協助記錄，再由主治醫師審核並簽署。由於主治醫師對診療結果最終負責，因此若發現內容有疏漏或需要補正，醫師可以修改病歷，但修改行為必須符合法律規範。依據醫療法第68條第二項，病歷修改必須留下修改人、修改時間、修改內容與原始內容，不能直接塗改或刪除，而應保存修改軌跡；若違反規定，醫療院所可能依醫療法第104條遭處新台幣一萬元到五萬元不等的罰鍰。此外，病歷的性質是業務上文書，如果醫師任意登載與事實不符之內容，則可能觸犯刑法第215條的「業務登載不實罪」，甚至在行使病歷作為訴訟證據時構成刑法第216條「行使業務登載不實文書罪」。這代表，合法修改病歷與違法竄改之間的界線不在於「有無修改」，而在於是否依程序留下完整紀錄，以及修改內容是否真實符合事實。

 

民事訴訟中，若病人主張醫師竄改病歷，依民事訴訟法第277條原則，誰主張誰舉證，理論上病人應舉證。但現實問題在於，病歷由醫院單方保存，病人難以自行蒐證，因此法院實務發展出「證據妨礙」的概念。如果醫院有意隱匿病歷或拒絕提出病歷，法院可以依職權認定該隱匿對己方不利，進而推定醫療過失的存在。換言之，若病人能合理指出病歷疑似被修改或有缺漏，舉證責任可能會轉換，由醫院負責提出病歷完成時間、修改紀錄，來證明其依規定製作並未隱匿或竄改。

 

這正是所謂「舉證責任倒置」的實務操作，法院透過減輕病人舉證負擔來平衡醫病雙方武器不對等的問題。不過，這種舉證責任轉換也是雙面刃。由於現代電子病歷系統幾乎一定會保留修改紀錄，若病歷上完全沒有任何修改紀錄，反而會強化病歷的可信度；反之，如果有明顯修改軌跡，法院則會進一步審查修改是否合理，是否涉及掩蓋醫療過失。若醫院無法提出合理解釋，可能會遭法院依「證據妨礙」推定不利。

 

刑事訴訟則不同，基於刑事訴訟法第154條「無罪推定」原則，病人若指控醫師竄改病歷，必須提出具體證據，檢察官也必須排除合理懷疑才能提起公訴或定罪，標準遠高於民事訴訟的「高度蓋然性」。因此，即使在民事訴訟中法院可因病歷疑點而推定醫師有過失，刑事上仍可能因舉證不足而判醫師無罪。

 

至於如何區分合法修改與違法竄改，重點在於是否「合乎事實」與「程序透明」。若修改內容僅是補充當時未記錄的病況，或將醫師的診斷意見更正為符合醫學邏輯之表述，只要依程序記錄修改時間與修改人，這樣的修改屬於合法補正。但若醫師為規避責任，事後將病人病情描述改得較輕微，或刪除施用藥物的紀錄，則屬於違法竄改，除民刑事責任，還可能被衛福部認定違反醫師法而遭懲戒。總結而言，病歷是醫療糾紛的核心證據，醫師可以修改但必須合法記錄，否則就可能構成違法竄改並承擔刑事責任。在民事訴訟中，病歷隱匿或不當修改可構成「證據妨礙」，法院得推定醫師有過失，並藉由舉證責任倒置平衡醫病資訊不對等；刑事訴訟則因無罪推定，必須有確切證據才能認定竄改成立。這樣的設計，正是在病患權益保障與醫師執業環境之間尋求平衡。

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