醫療訴訟與舉證責任分配關係為何？
問題摘要：
法院透過民訴法277條但書所賦予的調整彈性，得依案情採取舉證責任減輕、降低舉證程度、強化醫師說明義務或舉證責任轉換，並結合醫療水準判斷，藉此在醫病資訊極端不對等的情況下，仍盡可能維護程序公平與實體正義。對病患而言，應積極蒐集病歷與相關證據，善用證據保全制度；對醫師而言，應嚴謹記載病歷，並盡到告知義務，以避免日後舉證上的不利。唯有如此，方能在醫療糾紛的法庭攻防中，兼顧專業、正義與信賴。
律師回答：
在醫療訴訟中舉證責任的分配始終是法律實務與學理上的難題，因為醫療糾紛與其他一般民事爭訟不同，牽涉專業技術、人體結構與醫學風險，資訊不對等、證據偏在醫師或醫院一方，病患及家屬難以取得診療過程的完整資訊，加上因果關係判斷困難，使得醫療糾紛往往陷入病患無法舉證、醫師一旦被告卻難以免責的兩難局面，因此如何在病患與醫師之間公平合理地分配舉證責任，成為醫療訴訟的核心議題。
按民事訴訟法第277條規定，「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，這是一般的舉證責任原則，病患若主張醫師有過失，就須提出相關證據，但本條但書亦規定「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」，因此法院得視案件情形調整舉證責任，避免一味要求病患承擔不可能完成的舉證負擔。醫療糾紛的特殊性在於：第一，醫療行為高度專業化，病患難以判斷醫師處置是否符合醫療常規或醫療水準；第二，醫療資料多掌握在醫院一方，病患蒐證困難；第三，醫療結果受病人個體差異、疾病特性影響，因果關係判斷極具不確定性。正因如此，立法者在89年修法時特別增訂277條但書，目的就是因應公害、商品責任及醫療訴訟等新型態案件，透過公平原則矯正原則性規定可能造成的不公平。
實務上發展出多種調整舉證責任的方法，例如：降低病患陳述義務，只要能敘明醫療行為與損害間具體懷疑即可；強化法院職權調查，如依職權向醫院調閱病歷；適用證明妨礙法理，若醫院未妥善保存病歷，可推定對己不利；加重醫師說明義務，若未盡告知風險、治療替代方案等義務，即推定醫師有違約或侵權；甚至在重大疏失下，採取舉證責任轉換，由醫師證明無過失或無因果關係。
實務案例可見其運作：如臺灣高等法院104年度醫上字第1號「聲帶麻痺案」，病患主張手術損傷喉返神經，但法院依鑑定報告認手術必要且符合常規，且病患疾病本身即可導致聲帶麻痺，因此認病患應自負舉證責任，不予轉換。此顯示當醫師處置合乎常規且另有可能原因時，不宜苛責醫師承擔舉證負擔。又如最高法院103年度台上字第1311號「腎臟根切除手術案」，病患術後十二指腸穿孔死亡，原審否認因果關係，但最高法院考量病灶位置與手術部位緊鄰，且醫病專業不對等，遂採降低舉證標準，認病患只需證明「高度可能性」即足，屬於舉證責任減輕之例。而臺灣新北地院101年度醫字第17號「眼藥水副作用案」，法院要求醫師強化說明義務，若醫師未盡充分告知，即影響責任判斷，這是一種藉由強化對造說明義務平衡舉證負擔的方式。更典型的是最高法院106年度台上字第227號「顱內出血案」，因醫師重大疏失（未即時安排斷層檢查且病歷記載不全），導致因果關係無法解明，法院遂採舉證責任轉換，要求醫師證明其疏失與死亡無因果關係，此即極端情況下逆轉舉證責任的具體實例。
綜合來看，醫療訴訟中的舉證責任分配，呈現層次性的調整：一般情況下仍由病患負舉證責任；若因專業落差與資訊不對等導致病患蒐證困難，法院會降低其舉證程度或加重醫師說明義務；若醫師有重大疏失或病歷記載不全，則可能適用舉證責任轉換，由醫師負舉證責任。另一方面，法院在判斷醫療疏失時，也不以「醫療常規」為唯一依據，而是強調「醫療水準」的概念，要求醫師以善良管理人注意義務，依當時醫療科技水準採取合理措施，即使形式上未違反常規，若未達到醫療水準仍可能構成疏失。
這樣的見解在最高法院97年度台上字第1000號、99年度台上字第1064號等判決中皆可見。最後，醫療糾紛訴訟的大量刑事化（多以業務過失致死提起），雖多數鑑定結果顯示無疏失，但冗長的程序與防禦性醫療的蔓延，使醫病關係更緊張，因此除舉證責任分配的調整，亦需發展非訟解決機制，避免過度訴訟化。總結而言，醫療訴訟中的舉證責任分配，核心精神在於兼顧病患救濟權與醫師正當防禦權，透過277條但書的公平調整，法院得依案情採取舉證責任減輕、降低舉證程度、強化說明義務或舉證責任轉換，並結合醫療水準判斷，以求在醫病資訊不對等下仍維護程序公平與實體正義。
當醫師之處置合乎醫療常規，且客觀上存在其他合理的致害原因時，不宜苛責醫師負擔消極舉證責任，否則將背離公平原則。醫病雙方專業知識極端不對等，若完全要求病患自行蒐證，顯失公平，於是採取降低舉證標準的方式，病患只需證明「高度可能性」即可達到舉證責任的要求。這即屬舉證責任減輕的經典實例。醫療疏失與因果關係原則上仍由病患負舉證責任，但基於醫病資訊不對等，法院要求醫師必須「強化說明義務」，例如應具體提出病歷、藥品仿單、衛教資料等，充分說明自身行為無違反醫療常規。倘若醫師未能履行此義務，法院則可能降低病患舉證標準，或依「證明妨礙」理論推定不利後果。這是一種藉由強化對造說明義務來平衡舉證負擔的折衷模式。因為醫師存在重大疏失，且病歷缺漏造成因果關係無法釐清，法院認為此種不利益不得由病患承擔，遂採舉證責任轉換，由醫師負責證明其疏失與死亡結果間無因果關係。這是極端情況下逆轉舉證責任的具體實例。
綜合觀之，我國司法實務對於醫療訴訟中的舉證責任，呈現出層次性的調整架構：一般情況下，仍由病患依民訴法第277條自負舉證責任；若因專業落差與資訊不對等導致病患蒐證極端困難，法院可能降低舉證程度，只要證明「高度可能性」即可；若醫師未盡告知義務或說明義務，法院則會要求醫師提出更多積極資料，藉此平衡舉證負擔；至於醫師有重大疏失或病歷記載不全，致因果關係無法解明時，則法院甚至會進行舉證責任轉換，由醫師承擔證明之責。另一方面，法院在判斷醫療疏失時，也不以「醫療常規」為唯一依據，而是進一步強調「醫療水準」的概念。醫療常規是最低標準，而醫療水準則更強調醫師應以善良管理人注意義務，依當時醫療科技與知識水準採取合理措施，即使形式上未違反醫療常規，但若未達醫療水準，仍可能構成疏失。這樣的見解在最高法院97年度台上字第1000號、99年度台上字第1064號等判決中亦有體現。
換言之，法院藉由「醫療常規」與「醫療水準」的區分，避免醫師僅以「未違反常規」作為免責理由，而是要求其醫療行為須具備符合當時醫學標準的積極義務。除訴訟中的舉證責任分配問題，病患與家屬在醫療糾紛發生時，也應善用法律賦予的工具保障自身權利。依民事訴訟法第369條規定，若證據有滅失之虞，得聲請法院進行證據保全。
在醫療案件中，這些證據包括病歷、手術記錄、麻醉記錄、護理紀錄、醫師指示單、醫院日誌、檢驗片子等，均屬於關鍵資料。由於病歷等資料通常由醫院掌握，病患若未及時聲請保全，往往在訴訟中陷入被動，導致舉證困難。因此，一旦發生醫療事故，及早透過證據保全確保相關資料完整，對於日後訴訟極為關鍵。我國醫療糾紛雖多見於刑事訴訟，特別是業務過失致死或傷害罪，但大量刑事化並不必然能有效解決問題。
由於法院專業不足，往往須送交醫事審議委員會鑑定，而鑑定過程充滿不確定性，致使因果關係認定困難。這不僅使醫療訴訟曠日廢時，也加劇醫師採取防禦性醫療的傾向，反而惡化醫病關係。從民事角度觀之，醫療糾紛不僅涉及侵權責任，也牽涉契約責任，特別是醫療契約中的附隨義務，例如告知義務、注意義務、忠實義務、守密義務等，若違反這些義務，即可能成立債務不履行。法院在此類案件中，會結合侵權與契約的雙重基礎來判斷醫師或醫院的責任。
因此，除訴訟中舉證責任的靈活調整，非訟解決機制亦應同步發展，如醫療糾紛調解委員會、醫師公會介入調處、消費爭議處理機制等，以避免過度刑事化及訴訟化，減輕醫病雙方壓力。總結來說，醫療訴訟中的舉證責任分配，核心精神在於兼顧病患救濟權與醫師正當防禦權。
法院透過民訴法277條但書所賦予的調整彈性，得依案情採取舉證責任減輕、降低舉證程度、強化醫師說明義務或舉證責任轉換，並結合醫療水準判斷，藉此在醫病資訊極端不對等的情況下，仍盡可能維護程序公平與實體正義。對病患而言，應積極蒐集病歷與相關證據，善用證據保全制度；對醫師而言，應嚴謹記載病歷，並盡到告知義務，以避免日後舉證上的不利。唯有如此，方能在醫療糾紛的法庭攻防中，兼顧專業、正義與信賴。
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