醫療糾紛是否由鑑定結果決定官司結果？
問題摘要：
醫療糾紛的審判結果雖高度依賴醫事鑑定，但法院理論上仍須依自由心證，綜合全案證據判斷，而非僅以鑑定結果作為定讞標準。惟在我國醫療訴訟長期依賴鑑定的現實下，鑑定報告對結果的影響力確實舉足輕重，幾乎形同「準裁判」。因此，改進鑑定制度，提升透明性與公信力，避免單一鑑定綁架司法，才是醫療糾紛能否公正解決的關鍵所在。
律師回答：
醫療糾紛是否由鑑定結果決定官司結果，這在我國實務與學理上長久存在爭議。從契約法的角度來看，醫療契約大多被歸類為「方法債務」，亦即醫師僅承諾盡善良管理人之注意義務，以符合醫療水準的方式診治病人，並不保證一定達成治癒或改善的結果，這與買賣或運送等「結果債務」不同。因此在醫療爭訟中，病人若欲主張醫師違約或侵權，關鍵並非僅在於結果是否不良，而在於能否舉證醫師診療過程違反注意義務。
依民法第528條，委任契約受任人負的是方法債務，醫師作為受任人必須遵守醫療常規、醫療水準，並善盡告知、記錄、轉診等義務；若違反這些義務，才須承擔民事責任甚至刑事責任。然而，由於醫病雙方專業知識極度不對等，病人舉證極為困難，特別是涉及過失與因果關係的認定。相關病歷、檢查紀錄、手術紀錄多掌握在醫院手中，病人不易取得；再者，醫療行為本身存在高度專業性與不確定性，即便結果不良，也可能出於病情惡化而非醫師過失。此時，法院通常仰賴醫事鑑定意見作為判斷依據。
醫事鑑定制度的核心功能，在於透過專業醫師或醫療團隊，根據病歷、檢查資料與臨床常規，評估醫師行為是否合乎當時醫療水準，並釐清是否存在醫療過失以及過失與損害間的因果關係。實務中，法官缺乏醫學專業，往往難以獨立判斷，遂使得鑑定意見對於判決結果具有高度影響力。換言之，多數醫療官司的勝敗，確實幾乎是由鑑定結果所決定。
但問題在於，鑑定意見本身是否具有公信力與中立性。由於鑑定人往往也是同業醫師，難免產生「同業保護」或「人同此心」的傾向，對醫師責任認定較為寬鬆。再者，鑑定制度在我國長期缺乏完整規範，程序上常見匿名鑑定，當事人無法交互詰問鑑定人，減損了訴訟對等與程序正義。加上不同鑑定機構或同一案件多次鑑定，結果可能出現差異，致使訴訟曠日廢時，病患蒙受更大身心與財務負擔。法院固然主張鑑定報告僅屬「參考意見」，但實務上仍高度依賴，往往造成「醫療過失是否成立」這一法律概念，事實上由醫師鑑定人主導，而非由法律專業的法官主導。這使醫療糾紛的審判結果在某種程度上失衡。
依當事人之約定或契約之性質，債務人如果僅承諾利用各種可能的手段或方法，或盡其最大可能之注意，以完成特定契約目的或實現特定契約結果，但未承諾必定完成該特定或實現該特定結果時，債務人所負之契約義務，是一種方法債務，例如委任契約、承攬契約中僅承諾盡力達成工作目的者即屬此類。
反之，債務人如果承諾必定完成特定契約目的或實現特定契約結果時，債務人所負之契約債務，是一種結果債務，例如買賣契約、運送契約即以交付特定標的或達到特定結果為核心，方法債務與結果債務之區分，直接影響債務人責任判斷及債權人舉證負擔，若屬結果債務，債權人只須證明結果未達成，即可推定債務人有責，除非債務人能證明已盡必要注意義務並無過失；若屬方法債務，則債權人須證明債務人有違反注意義務之行為方能成立責任，民法第224條規定債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，條文中所說的代理人或使用人，學說理論上統稱為履行輔助人，意指債務人為履行債務而使用之人，其行為效果歸屬於債務人本人，若履行輔助人在履行過程中有故意或過失，則視同債務人自身的故意或過失，除非契約另有約定排除此責任。
民法第528條所定委任契約，即當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約，屬於典型的方法債務，受任人僅負善良管理人注意義務，並不保證一定完成委託人所期望的結果，醫療契約即多被視為此類契約，其主給付義務為診斷與治療病人之疾病或傷害，乃至預防疾病與矯正身體缺陷，但醫師並不保證病人一定康復，故屬方法債務的性質。
醫療契約的具體義務內容依功能可分為主給付義務、從給付義務、附隨義務及後契約義務，主給付義務如醫療處置義務、藥品與醫療設備健全義務，從給付義務如轉診義務、病歷記載與提供義務，附隨義務包括治療說明義務、安全說明義務、保密義務與保護義務，後契約義務則包括保存病歷與提供病歷複本之義務，這些義務的核心都是保障病人生命、身體、健康及病人自主決定權，特別是對於任何侵入性醫療行為，醫師均必須在病患理解相關醫療資訊後取得其同意，始得施行，這不僅是契約義務的一環，也是法律明文要求，例如醫療法第63條規定，醫療機構在實施手術前，必須向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人充分說明手術原因、成功率、可能併發症與危險，並取得手術同意書與麻醉同意書，除緊急情況外不得免除，第64條規定對侵入性檢查或治療亦須取得同意，第65條要求對手術切取之器官或組織進行病理檢查並告知結果，第66條要求交付藥劑時必須載明完整資訊，第81條要求診治病人時必須告知病情、治療方針、預後情形及可能的不良反應，第82條更明定醫療機構與醫事人員在執行醫療業務時應盡的必要注意義務。
違反注意義務且逾越合理臨床專業裁量範圍者，須承擔民事與刑事責任，此注意義務及合理裁量範圍的認定，必須依當時當地的醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情況等客觀因素判斷。醫療契約作為方法債務，醫師之責任判斷標準並非結果不達成即負責，而是必須審查其是否已依當時醫療水準與常規盡到必要之注意義務，是否於診斷、治療、用藥、告知、轉診等各方面均符合善良管理人注意義務與專業標準，若醫師在可預見且可避免的範圍內未採取適當措施，導致病人損害，即屬違反方法債務的履行義務而須負責任，反之若醫師已依專業盡力診治，並無違反注意義務，即便未達治癒結果，原則上不負賠償責任，因此在醫療糾紛中，舉證重點常在於證明醫師是否有違反注意義務而非單純結果未達成，病人若能舉證醫師診療過程中有明顯疏忽、延誤診斷、用藥錯誤、未依規定告知等，即可構成違約或侵權行為責任，而醫師則可透過病歷、檢查紀錄、治療計畫與告知同意書等文件，證明其已依醫療常規盡到必要之注意。
關於這個問題，醫療糾紛為釐清事實，常需要專業意見來輔助，實務上最常見的專家意見參與，即是將案件事實與所提出之卷證資料及委託鑑定事由與病歷紀錄送至醫事審議委員會或醫學中心等機關先做「醫事鑑定」，再由法官依據經驗法則與論理法則參考後做出審判。醫事鑑定之報告，對於法院之事實認定與審理結果有著絕對之影響力，但我國醫事鑑定制度由於缺乏規範，過度著重機關匿名鑑定，導致嚴重背離民、刑事訴訟法之程序正義，讓憲法所保障之司法審判權與當事人訴訟權均遭剝奪，也無從確保該證據方法客觀中立。而採用非醫事專業訓練之鑑定人，也使得鑑定公信度無法獲得信任，對於鑑定之性質往往未加以重視，或有認為鑑定僅僅屬一個協助法院之功能與程序，既不涉及事實認定，又無鑑定人之具結與交叉詰問，而讓醫病法三方對審判的結果公正性有所疑慮，導致再送重覆鑑定而曠時費日。
醫師民事責任程序之特殊性
醫師民事責任程序中被害人之舉證困難醫師之民事責任程序中，係以病人之舉證困難為其核心之問題。造成醫師民事責任程序中被害人舉證困難之因素則包括：
其一、專業知識掌握度之明顯落差：因醫師係具專業知識與受專業教育訓練之人，其執業行為之內容，非外行人所得窺其堂奧。在醫病關係中，面臨民事損害賠償訴訟，被害人（病人）輒因缺乏足夠之專業知識，以致未能有效提起訴訟。尤其在醫師民事責任程序中，當事人所遭遇到之證明困難問題，除存在於醫師醫2療行為本身者外，且另存在其他生物性、心理性之特殊情況，特別係因對生命體之不可掌控性所產生醫療行為反應之不確定性及不可掌握性，益使病人之舉證發生困難。
其二、被害人取證之困難：病人欲確定與調查其因醫療過誤受損之情事，輒未得順遂；其是否能自醫師或醫院取得足夠之醫療過程記錄等文件，亦難以確定。其所可自護士或其後所聘請之醫師獲得之資訊，亦多屬不足。尤其，醫療訴訟經常發生在醫療過誤行為經年之後，因證人（如護士或醫師等）記憶力有限，難期彼等對醫療行為細節均能精確記憶、描述。
其於病人之舉證活動自有不利之影響。其三、醫療訴訟中鑑定人之公正性及可信度，亦為造成被害人在醫師民事責任程序中處於較不利地位之因素之一。一般而言，於醫療訴訟中，其事實之究明，甚為倚賴鑑定人之意見，而法官亦多將鑑定機構之鑑定意見做為判決之重要參考依據。惟醫療糾紛鑑定是否具有可信度，在醫療訴訟中，卻始終係一有待檢驗之議題。
其所以造成如此情形，一方面可能係因對於鑑定人是否具備對個案為確定因果關係等待證事實之充分及必要相關知識有所疑慮外；另一方面則亦可能係根源於病人對鑑定人之公正性所存在之不信賴。
雖理論上而言，鑑定人應公正、無偏私地協助法官追查事實真相；但不可否認者乃，有若干鑑定人每惑於同行情誼，而未能忠誠地履行其身為鑑定人之職務，以致對醫療事故之鑑定與確認造成負擔。
就此一情形，在德國，於一九七六年四月二十二日聯邦最高法院判決即指出，事實審法官不可忽視，迄今仍有少部分醫事鑑定人，未能於其執行職務時，自其已陳舊且與法秩序違背之職業規定解放。其原因在於鑑定人經常亦為開業者，其潛意識中即存在該相同過誤係其可能已犯或將犯者之想法與顧慮，如此，對鑑定人而言，以此一自己尚且可能未能始終滿足與達到之標準，要求其他醫師遵守，自感困難。
其四、病人因缺乏專業知識，既難期待其於醫師醫療行為之可歸責性及其損害與醫療過誤間之因果關係能為正確判斷；而此一知識落差之不平等，且不能因聘請律師而得獲解決；亦即，一般而言，律師本身亦缺乏相關醫療之專業知識，對於涉及專業之醫療糾紛亦無能為力。
其五、當病人在手術及治療期間，乃置於醫師（或醫院）所能掌握之領域，相關人員、設備之安排與使用，皆為醫師所能且應負責者；即關於醫療過程中病歷之記載及診斷結果確保乃亦均由醫師所主宰，而非病人所能參與及影響，則對於一處於身體病痛而刻受治療之病人，又如何能要求其對於醫療過程詳細說明或記憶？
其六、法官關於醫學之專業能力不足，而因其欠缺醫療專業知識，對於醫師所為陳述或鑑定人之意見乃無審查與監控之能力，對於病人可能因專業知識落差而造成之訴訟上不平等，即可能因此而無法藉由法官闡明而獲得部分救濟。在德國乃要求醫師民事責任程序中應成立合議專庭，並認為若將證據調查程序交由獨任法官為之，應屬錯誤。法官且應藉由相關醫學專業書籍之學習而能使具一定之專業知識及應採取由病人提出自醫學文獻中相關引文，並予以討論。（BGHVersR1986,183）8其七、基於舉證責任分配一般原則（即規範理論）之缺陷，因其缺乏彈性，對於部分類型事件，可能因適用規範理論之結果，而對於被害人有過苛之要求。其九、醫師對於法律知識之缺乏，或基於醫師職業慣習，而未對診斷結果調查與確保及文件義務等多加用心，以致造成事後證明困難，此一不利益，若歸於病人負擔，即屬不公平。
被害人之所以很難舉證證明醫療過失的存在，乃因醫療過失存在與否的判斷，必須取決於醫療專業知識、經驗、技術或水準。其相關證據資料，不是掌握在醫療事業機構或醫事人員手上，就是其專業能力所能左右或影響。由於醫療專業知識、技術或資訊的欠缺，使得一旦發生醫療損害，被害人通常不知引起損害的真正原因何在，或是只知受有損害，不知損害是否確實與醫療過失有關。即使其認為與醫療過失有關，在損害發生後，當初與醫療過失有關的歷史因素或主客觀條件，相關證據資料不是已不存在，就是甚難取得，無法完整重現或組合。
再加上醫療專業知識、經驗、技術或水準的具體內容，不是法院專業法律知識所能掌握，必須高度依賴「專業鑑定意見」，才能確切判斷有無醫療過失。而基於職業立場的不同，通常自己也是醫療事業機構或醫事人員的鑑定人，在從事鑑定工作或表示鑑定意見時，難免會顯現出其「同業偏好」或「人同此心，心同此理」的傾向，容易同情被告在損害發生當時的處境，以致在界定醫療行為規範或技術規則時，經常採取比較寬鬆的標準，造成不易認定醫療過失存在的現象。
病歷在訴訟程序中，被視為是重要書證及物證，以為證明病患接受醫護保健過程的具體實況，及病人確曾接受或未接受的醫療行為之事實。因此，病歷是具有法律效力的文件，也是訴訟法上的證據文件。
由於醫療過失存在與否的判斷，往往取決於醫療專業知識、經驗、技術或水準，通常必須高度依賴「專業鑑定意見」，因而容易造成醫療過失存在與否的判斷，往往取決於專業鑑定意見的現象。以致在某種程度上，「醫療過失」此一「法律概念」的界定，實際上是由「專業鑑定人」所掌控，而不是由具有法律專業知識的「法官」所掌控。醫療糾紛損害賠償訴訟的勝負，是「專業鑑定人」在決定，不是「法官」在決定。更重要的是，專業鑑定此一調查證據程序，通常必須耗費相當的勞力、時間及費用。
加上專業鑑定程序可能的不周延或專業見解的不同，有時必須交由不同的鑑定機構進行重複多次的鑑定。如此將不利於縮短審理期間、簡化審理程序、節省程序費用等目標的實現，有礙於「促進訴訟」或「訴訟經濟」的理想。對被害人而言，醫療糾紛損害賠償訴訟過度依賴專業鑑定的結果，除前述專業鑑定意見的同業偏好傾向，導致從嚴認定醫療過失，使得被害人不易獲得損害賠償之外，即使被害人最後獲得勝訴判決，也往往是纏訟多年、飽受身心或財務煎熬後的事。從公共利益的角度而言，此種訴訟拖延勞費的現象，有礙於「適度促進訴訟，合理有效率配置運用司法資源」此一司法政策的落實。實務上曾多次要求下級法院不得以鑑定結果單獨作為決定被告定罪之依據(40年台上字71號判決、50年台上字1390號判決、76年台上字532號判決、92年台非字338號判決、高等法院105年交上易字25號判決、高等法院106年上訴字299號判決、高等法院107交上訴字248號判決)。
我國醫療鑑定制度，早年未設官方專責機構，法院大多委託醫療機構或醫療事業圑體進行鑑定。但因結果互不相同法官仍必須依其自由心證及主觀判斷，採取其一或自行審酌。也因為這樣，我國於民國76年醫療法修正，衛生署成立鑑定小組，讓人民能夠安心信任。而醫療鑑定方面應以構成要件該當與否論斷，非僅就主觀要件過失之有無判斷，必就卷證全案審查，勿侷限病歷審查或相驗報告才為證據。當病歷空白，也不能為推定過失。醫療鑑定所書，應以合理法官說為標準，以常人之語詞，作清晰之說明，使法官容易明白理解也可互相信任，亦能盡心維護醫病雙方之權益。
無論醫療常規、醫療準則、或醫療鑑定意見，均屬法院裁判之參考意見而已。法院應就醫療個案，斟酌理性醫師的注意標準，審酌病患之病情、醫療行為之價值與風險、及避免損害發生之成本，綜合判斷醫師是否盡到應有之注意標準，而非盡到一般醫療常規下，醫師共同遵循的標準。另一方面，我國最高法院及高等法院過去判例也多次提醒下級法院，不得僅以鑑定結果作為定罪或判決責任的唯一依據，必須結合卷證資料、證人證言、病歷記載等全案證據加以綜合判斷。
鑑定雖然重要，但並非唯一標準。若醫師病歷記載不全或有重大瑕疵，法院亦可能依舉證責任轉換理論，要求醫師自證清白，從舉證責任分配來看，民訴法第277條規定原則上由主張者負舉證責任，但但書亦允許在舉證顯失公平時調整，實務便衍生出不同層次：一般情況下由病人負責，若資訊不對等則降低舉證程度，若醫師未盡告知義務則強化其說明義務，若病歷缺失或重大疏失導致因果關係不明，則轉換舉證責任由醫師承擔。因此，鑑定結果並非唯一的勝敗關鍵，但卻是判斷醫師是否違反注意義務的重要起點。病患仍須善用證據保全制度（民訴法第369條），及早聲請保存病歷、手術記錄、麻醉紀錄等，以免日後舉證困難。醫師則應謹慎記載病歷，並完整履行告知義務，以免鑑定結果因病歷缺漏而不利。
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