醫療糾紛與舉證責任之轉換
問題摘要：
醫療糾紛中舉證責任之轉換，反映法律在維護病患權益與醫師專業責任之間的平衡。由於醫療行為本質上具有高度專業性與不確定性，法院不可能要求病患完全掌握專業知識並證明所有細節。透過事實說明自己法則、表見證明原則以及重大醫療瑕疵理論，法院得以在具體案件中，兼顧舉證責任之公平分配與醫療行為合理審查。未來實務上，如何界定「典型性事實」、「高度蓋然性」與「重大瑕疵」之範圍，仍將是判決操作之關鍵。舉例而言，若損害雖屬罕見併發症，但醫師有盡基本注意義務，是否仍屬重大瑕疵？若病患體質特殊，損害並非典型結果，是否仍適用表見證明？此等問題有待個案審酌。總之，醫療糾紛與舉證責任之轉換體現訴訟法中公平與效率之兼顧，既保障病患免於舉證困境，亦要求醫師對其專業行為負合理說明責任，確保醫病雙方權益於訴訟程序中均衡展現。
律師回答：
醫療糾紛與舉證責任之轉換，在現代民事訴訟中已成為極具爭議與研究價值的課題。其核心問題在於病患在醫療過程中若因醫療行為受有損害，究竟應如何舉證醫師存在過失及因果關係，而醫師及醫療機構是否因專業資訊掌握優勢，應在程序上承擔舉證責任之轉換。依民事訴訟法第277條規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，原則上原告須證明醫師過失與損害間之因果關係。然而，由於醫療行為專業性高、資訊高度不對稱，病患通常難以取得內部資料或進行專業判斷，因此實務上逐漸透過表見證明原則、事實說明自己法則以及重大醫療瑕疵理論，建立舉證責任減輕乃至轉換之制度。
所謂事實說明自己法則（Res Ipsa Loquitur），源自英美法，其構成要件包括：
第一，若無過失存在，原告之損害通常不會發生；第二，被告對損害發生之工具或方法具有排他性控制力；第三，原告對損害發生無故意行為或其他原因力。
至表見證明原則，基於一般經驗法則，若特定事實通常導致典型結果，則當結果發生時，法院得推論存在該事實，而病人不必再逐一證明因果關係，除非被告能動搖法院心證。其證明度要求為高度蓋然性，與英美法優勢證明原則略有不同。
若無過失存在，原告之損害通常不會發生；被告對於損害發生之工具或方法，具有排他之控制力；????原告對於損害之發生，必須無故意行為或不具有任何原因力。此時「得」認為，雖然原告無法舉證被告具有過失與因果關係，然而只要原告主張事實情況證據，輔以專家證言，得以普通常識判斷被告之過失，為該損害最有可能之解釋時，即可推論被告對原告之損害具有過失及因果關係存在，原告無庸明確證明，被告何種過失行為導致損害發生。而被告得以提出充分之證據證明原告受損害之原因與其行為無因果關係。
在符合此等要件時，法院或陪審團得以普通常識判斷，被告之過失與損害間存在高度蓋然性，因而推論醫師有過失並與損害具因果關係，而無須原告提出具體之過失行為證明。事實說明自己法則實質上使舉證責任轉換於被告，由其舉證證明損害另有原因或無過失行為存在。
著名事例諸如，異物留置：子宮切除手術時，將縫針斷裂在被告體內；開刀時，因護士過失，將布留置在病患體內等。客體錯誤：醫師認錯病人而進行手術；醫師將病患未罹病器官摘除等。異常結果：病患接受手肘手術時，腿部及生殖器受傷；病患在肺部檢查時，心臟暫停，導致神經系統及腦部受損等。未於正確時點使用X光檢查；醫師將有自殺傾向精神疾病患者，安排在二樓窗戶旁之床位等。
再者，或以重大醫療瑕疵理論突破舉證困境。若醫師行為存在嚴重違反醫療常規或固定醫學知識，客觀上不可理解之重大瑕疵，則該瑕疵與損害間之因果關係推定成立，由被告負舉證責任證明無關聯。此一制度並非對醫師制裁，而是基於原告因重大瑕疵難以釐清因果關係，若仍由原告負舉證責任，顯失公平。例如手術時未作基本檢查、忽略顯而易見之危險徵兆等情形，即可認定為重大瑕疵。實務上廣泛適用於傳染控制失當、麻醉錯誤、基本醫療步驟嚴重遺漏等案例。
「重大醫療瑕疵理論」，係指原告如主張並證明醫師有重大醫療瑕疵之情形，該醫療瑕疵與所受損害之因果關係，應由被告舉證其不存在，即舉證責任轉換由被告負擔。瑕疵「重大」與否，是從一般客觀醫師觀點出發，違反醫療法則或固定醫學知識，是不可理解的，並且該瑕疵有足以發生損害可能性，無須達到表現證明之典型性之程度；法官評價時，並不考慮醫師個人主觀因素，蓋其非對醫師之制裁，僅是因重大醫療瑕疵造成其與所受損害之因果關係難以釐清，使原告舉證困難，則此時應由被告負舉證之責，方為公平。醫療實務運用此原則案例甚多。
雖依民事訴訟法第277條，原告應證明義務違反與損害之因果關係，但基於醫師掌握專業知識與醫療過程資訊，而病患欠缺此等資源，兩造地位明顯不平等，為避免顯失公平，法院適用表見證明及事實說明自己法則以減輕原告舉證責任。該案並強調，被告因掌握醫療知識及資料，可輕易提出相反證據動搖法院心證，因此舉證責任之減輕並不不當。
臺灣臺北地方法院95年度醫字第5號民事判決同時引用「表見證明」與「事實說明自己法則」，用以減輕原告舉證責任：「按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文；因此債權人主張因債務人不完全給付而受有損害者，應舉證證明債務人之義務違反與損害之間，有相當因果關係。惟民事訴訟法第277條但書亦規定，依其情形顯失公平者，不在此限。而就比較法觀察，在醫療事故因果關係之認定，德國聯邦最高法院係採取表現證明原則，以減輕病人之舉證責任，亦即依據經驗法則，有特定之事實，即發生特定典型結果者，則於出現該特定結果時，法院於不排除其他可能性之情形下，得推論有該特定事實存在；且德國實務運用表現證明原則之重要案例，為傳染與麻醉之情形。又依照美國多數法院見解，原告若能證明以下要件，即得適用「事實說明自己」原則，而推論被告過失行為存在，及被告行為與原告之損害間具有因果關係：若無過失存在，原告之損害通常不會發生。????被告對於損害生之方法，具有排他性之控制力。原告對於損害之發生，並無故意行為或具有任何原因力。從而本院認為，本件原告就其損害與被告之違反從給付義務之間，究竟有無相當因果關係，仍應負舉證責任；但因被告具有豐富之醫學專業知識，而原告則完全欠缺該等知識，故兩造於訴訟上之攻擊防禦地位明顯不平等，且被告診所中所使用之設備及人員配置，均為被告所能掌握，而為原告所不能控制，因此本院認為應適用民事訴訟法第277條但書規定，減輕原告之舉證責任，而適用上述表現證明原則。此外被告本於其專業知識，應得以輕易舉出相反事證以動搖本院之心證，因此原告舉證責任之減輕，對被告而言，應無不公平可言」。
涉及子宮肌瘤手術導致輸尿管損傷進而切除腎臟，依醫療常規手術通常不會導致泌尿系統損傷，而本件事故完全掌控於被告醫師操作之下，且原告無介入因素，符合事實說明自己法則要件，因而推定醫師有過失。此案清楚顯示法院對於醫療專業行為中病患難以舉證之情境，採取舉證責任轉換之立場。
臺灣臺北地方法院89年度重訴字第472號。判決明白適用「事實說明自己法則」，該案案例事實略為：病患主張進行子宮肌瘤切除手術時，因醫師甲○○止血不慎，未裝置引流管將多餘血液及體液排出體外，致其腹腔遭受嚴重感染產生腹膜炎，其左側輸尿管亦遭醫師甲○○器械損傷，嗣由醫師乙○○為其進行輸尿管手術。然而醫師乙○○關閉病患排尿館開關時未注意開啟排尿管開關，致原告尿液未排出，顯影劑回流至左腎內而發生尿路敗血症，進而使左腎功能完全退化而遭切除，爰向甲○○訴請損害賠償。並認為：「經本院將本件送交行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，鑑定意見認定『輸尿管狹窄』係指輸尿管之內徑變窄小，導致腎臟排出之尿液無法順利通過，其為一種疾病型態，有該會九十年九月二十五日衛署醫字第○九○○○五七八三九號書函所附之九○一四三號鑑定書在卷可稽，又依該鑑定書之意見，本件原告左腎摘除之原因，係因左腎皮質嚴重萎縮、慢性腎盂腎炎、腎小管萎縮，造成左腎功能嚴重不足而摘除，再者，鑑定書並認為子宮肌瘤切除手術約百分之一會傷到輸尿管，足見子宮肌瘤手術通常情形並不會傷及輸尿管，詎被告甲○○於手術過程中殊未注意，造成原告輸尿管發生狹窄，進而引發左腎水腫，依上述各節，應認原告已經舉證證明被告甲○○有過失。再自結果以觀，原告係因子宮肌瘤而至被告醫院就醫並接收手術治療，一般而言，子宮肌瘤（或卵巢畸胎瘤）病症之必要手術，或應包括子宮切除及卵巢摘除，然通常情形，其手術結果或產生之影響應與泌尿系統之腎臟無關，其竟於手術後發生「輸尿管狹窄」之現象，並因而接受多次輸尿管手術（見原告所提出之手術情形附表），最後進而必須切除左腎，依英美法侵權行為法或醫療事件中所謂「Resipsaloquitur」（「事實說明自己」或「事情本身說明一切」）之法則，亦應減輕或緩和原告之舉證責任。本件原告已經證明系爭事故之發生，除非係因醫事人員欠缺注意，否則通常情形不會發生，其事故發生之情形又完全在被告之掌控範圍內而無其他因素介入，且原告係因子宮肌瘤病症入院治療，卻因輸尿管狹窄而造成腎臟嗣遭切除，自應認為其舉證責任已經足夠，故原告主張被告甲○○於子宮肌瘤手術過程中具有過失，應可採信」。
臺灣法院已逐步建立醫療糾紛中舉證責任調整的實務基準，即透過比較法理論，讓病患不再因專業資訊落差而處於完全不利的地位。這不僅體現民事訴訟法第277條但書「顯失公平」之精神，也反映現代訴訟強調實質公平與程序平等之價值。法院的態度是：雖然原告在形式上仍有舉證責任，但在醫療糾紛特殊情境下，法院可基於經驗法則與常識，直接推論被告存在過失，並要求被告舉證反駁。換言之，醫療糾紛案件逐漸走向舉證責任「動態分配」，而非死板適用「誰主張誰舉證」的原則。
綜合而言，臺灣實務借鏡德國的表見證明與英美的事實說明自己法則，使得醫療糾紛中病患的舉證責任得以減輕甚至轉換，透過此一制度設計，法院能在病患難以舉證之情況下，仍兼顧雙方攻防的公平性。未來在實務上，如何界定何種情形符合「典型結果」或「通常不會發生」的要件，何種醫療過失足以達到推定過失的程度，將是判例與學說不斷討論與發展的方向。
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