醫療糾紛發生時，什麼可以作為證據呢？
問題摘要：
醫療糾紛中可以作為證據的範圍極廣，從病歷、健保資料、影像片、藥袋，到人證、錄音、物證，皆可被採用，病人應盡可能全面蒐集以強化主張；重大瑕疵原則在臺灣的司法實務之路，雖因程序不足而未能落實，但其象徵意義深遠，顯示法院已意識到病患在醫療糾紛中舉證困境，並嘗試藉由外國法理補充民事訴訟法第277條但書「顯失公平」之內涵，未來若能結合專業鑑定與制度調整，重大瑕疵原則及可完全控制危險原則勢必在我國醫療訴訟中發揮更大作用，使病患不再單憑主觀感受舉證，而能以具體證據加上法律推理獲得公平審理，進一步兼顧法安定性與個案正義，真正落實醫病間權利義務之平衡。另一方面，法院亦會視個案情況適度減輕病人舉證責任，確保在專業不對等的情況下仍能兼顧程序公平與實質正義。
律師回答：
在醫療糾紛發生時，病人或其家屬往往最關切的問題，就是究竟有哪些東西可以作為證據，來支持自己對醫療過失的主張，並在協商、調解或訴訟中增加說服力。證據的種類繁多，大體可分為人證與物證兩大類。
人證部分，醫院裡的醫師、護士、護理師、看護、社工人員，或同病房的病患及陪病家屬，只要有親自見聞相關醫療過程與處置事實者，都可以在訴訟中擔任證人，他們的證言可補足病歷記載不足或有爭議之處，雖然實務上證人常因醫師間的專業倫理或人際關係不願出庭，但法律上仍屬於可以採用的重要證據。
物證部分，病歷與住院時的護理紀錄是最核心的證據，因其為醫療人員即時觀察病人狀況所做之例行性紀錄，通常具有特別可信性，能直接反映醫療行為是否依規範進行；健保資料也是一大重點，醫療院所為請領健保給付，必須申報完整的醫令紀錄，內容包括門診、急診、住院時間、實際執行之醫療項目、藥品用量及醫師代碼，這些資料能讓病人釐清醫師究竟施用哪些治療手段，但要注意的是，自費項目並不會出現在健保申報資料中，因此仍須以病歷輔助。
影像資料也是證據之一，像X光片、CT、MRI等診斷顯影技術所留下的照片，可以客觀呈現病患身體狀況及診斷依據；藥袋、點滴袋等標示藥物名稱、劑量與保存日期的物件，也能間接證明醫師的用藥情形；甚至病患衣物上遺留的血跡、排泄物、嘔吐物，或排泄物本身，都可能反映病患當時的病情與醫療處置效果。此外，診間錄音亦可能成為證據，但必須包含病患本人聲音方具有效力，若僅由家屬暗中錄音則可能因違反隱私權而有爭議，但若是為保存病人自身權益所為，法院通常仍會依比例原則衡量其證據能力。
除蒐集上述證據，病人還須針對醫療過程中常見的各類瑕疵提出主張，診斷上的瑕疵如忽視異常症狀、未即時轉診；治療上的瑕疵如麻醉師離開導致病人窒息、未測量早產兒體溫；感染上的瑕疵如未消毒即進行注射；生產上的瑕疵如羊水破裂後未及時處理、將高危險胎兒交由經驗不足者接生；組織管理上的瑕疵如器材保存不當、醫師未在執勤時現場，皆是常見的過失判斷依據。司法實務中，法院亦透過不同的法理來輔助病患的舉證。
基本上，在醫療糾紛中，證據的核心價值就在於用來證明醫療行為是否存在瑕疵。因為醫師及醫療院所在專業上往往佔據優勢，病人及家屬若要主張醫療過失，必須掌握能夠具體呈現醫療過程中疏漏或錯誤的證據。因此，積極保全及搜集證據，是爭取權益的重要基礎，也是未來協商、調解或訴訟中能否獲得賠償的關鍵。首先，必須理解醫療行為中常見的瑕疵類型。診斷之瑕疵是最常見的一種，例如醫師忽視病人不正常的高血壓，而未即時追蹤或進一步檢查；又或者病人有咳嗽後吐血的症狀，醫師卻未進行必要的鑑別診斷；甚至未能將病人及時轉診至大型醫院，接受進一步必要的檢查與治療。這些疏失，往往延誤最佳治療時機，而造成病情惡化。在治療過程中，也常有瑕疵。
例如在麻醉過程中，病人出現呼吸困難，麻醉師卻先行離去，未能監控病人狀態，導致病患危險；或是醫護人員未按時測量早產兒的體溫，以致失溫過久；甚至有醫師在病人已有流產現象時，卻開立瀉藥，使病情惡化。這些都屬於醫療過程中應該避免，卻因注意義務不周延而導致的過失。此外，傳染與感染的瑕疵，更是臨床上容易發生的問題。例如醫師未經手部消毒，就直接進行注射；或是對針孔消毒後，未等候至少 30 秒，就直接動刀手術。這些細節疏忽雖小，但卻可能導致嚴重的交叉感染，甚至威脅病人生命。同樣的，在醫療行為本身的操作中，也常出現瑕疵。以生產手術為例，孕婦羊水已經破裂，醫師卻未及時催生，導致生產延遲超過 12 小時，而增加母體與胎兒的風險；或是將超過標準胎兒體重的高風險分娩，交由經驗不足的助理醫師處理，導致難產；甚至在孕婦已出現血栓現象時，醫師卻未採取超音波或靜脈顯影劑檢查，延誤判斷。這些都屬於生產手術中明顯的瑕疵，不僅醫師個人需負責任，醫院的組織管理亦須受到檢驗。
在醫療組織的瑕疵中，有時會因設備器材保存不當，或醫師未履行執勤義務而導致損害。例如僅用棉花球保存注射針筒，無法達到無菌效果；或是醫師應當在場執勤，卻完全未出現，造成急診或手術無人負責。這些情況，直接反映醫院組織管理的缺陷，不只是單一醫師的責任，而是整個醫院運作上的不完備。
醫療糾紛中，另一種常見類型，就是醫療相關事項之組織與協調不完足。例如病患在接受檢查時，因缺乏人員協助，在檢查台上跌落受傷；或醫院因臨時欠缺必要藥物，導致治療延誤。這些並非單純技術失誤，而是組織與管理疏漏，同樣會被認定為醫療過失。設備與器材的缺失，也是醫療糾紛的重要來源。
例如消毒劑純度不符規範，無法達到有效消毒；或麻醉儀器未經正確維護，而在使用中出現危險狀態；甚至有醫院因組織不完善，而讓實習醫師擔任主要診治責任，或讓過度疲勞的醫師進行手術。這些狀況，不僅危及病患安全，更反映醫療機構對於病人保障義務的失職。
除診斷、治療、感染、生產及組織設備上的瑕疵之外，術前說明及告知義務也是醫療訴訟爭點之一。醫師在手術或重大治療前，有義務向病人充分說明病情、治療方案、可能風險以及替代選項，讓病人能基於完整資訊，做出自我決定。
若醫師未盡告知義務，即使手術技術無誤，也可能因侵犯病人知情同意權，而構成不完全給付。同樣，在術後照顧上，醫院與醫師也負有重要責任。
術後監測病人生命徵象及處理併發症若疏忽，例如病人術後出現異常卻未即時發現，或因人員不足延誤搶救，都可能成為醫療糾紛的核心證據。
因此，病人及家屬在醫療糾紛發生後，應積極保全所有可能的證據，包括病歷、檢驗報告、護理紀錄、藥袋、點滴袋，甚至影像檔案。同時，應注意保存醫院提供之同意書及術後紀錄，並在必要時申請健保資料，以輔助核對醫療過程。對於現場可見的物證，例如沾有血跡的衣物、排泄物或可疑藥物容器，亦應妥善保存。
重大醫療瑕疵原則
臺灣臺北地方法院95年度醫字第14號民事判決具有重要意義，因為這是我國法院首次在醫療糾紛案件中援引「重大瑕疵原則」作為審理依據，該案案例事實相當典型，病患在接受治療時氣管內管滑落，醫療人員未能及時發現與處理，導致病患因缺氧而出現呼吸困難，產生肺氣喘，最後陷入生命徵象微弱的危急狀態，雖然經過心肺復甦術及重新插管後，仍出現神志不清、血壓異常升高、瞳孔不對稱等腦缺氧的跡象，病人家屬因此主張護理人員照護不周且值班醫師處置失當，構成重大過失，然而法院在審理後卻認為重大醫療瑕疵屬於高度專業醫學判斷，非單憑表面事實即可認定，由於被告醫療方並未聲請專業醫療鑑定，因此法院無法確定醫療人員是否有重大瑕疵，最終駁回原告之訴，此案揭示出在醫療糾紛中，舉證與專業鑑定的重要性，以及「重大瑕疵原則」在我國初次被觸及卻尚未真正發揮作用的限制。所謂重大瑕疵原則，其核心精神在於當醫師或醫療人員在醫療過程中犯下顯而易見、嚴重偏離一般醫療常規之錯誤時，法院得直接認定存在過失，並由醫療方承擔不利後果，此乃為平衡病患在專業知識及證據蒐集上的弱勢，然而在實務適用上，如何判斷何謂「重大」往往爭議頗多，因此本案法院以未鑑定為由駁回訴訟，反映出制度上的落差。
可完全控制之危險原則
相較於重大瑕疵原則，「可完全控制之危險原則」則提供另一思維，即在醫師或醫院能完全掌握醫療行為中之危險，而該危險與人體差異無涉時，若發生損害，舉證責任應轉向由醫師承擔，須證明其已盡注意義務並無過失或與結果無因果關係，否則推定其應負責任。例如診斷上之瑕疵，如醫師忽視異常高血壓或吐血病人卻未進一步鑑別診斷，甚至未在必要時轉診；治療上的瑕疵，如麻醉師提前離場導致病人呼吸困難無人處置，或對早產兒未即時監測體溫導致失溫；傳染與感染之瑕疵，例如注射未經手部消毒或針孔未經充分消毒即開刀；生產瑕疵如羊水早破卻未及時引產、將危險病例交給經驗不足的醫師處理；甚至組織瑕疵，例如器材保存不當或醫師執勤卻未在場等，這些都屬可完全由醫療機構控制卻未盡注意義務的風險。
法院實際援用可控制危險原則的例子，病患因急救過程中護理人員短暫離開未拉起床欄而跌落造成顱內出血，原告主張醫療延誤導致死亡，被告則稱患者自行躁動翻身所致，法院認為醫院應確保急診病房推床有床欄且醫護離開時應注意安全，未如此已構成疏失，雖最終認為過失與死亡無直接因果關係而駁回，但仍確認醫院於病患安全維護上有責任，此案揭示出醫療機構在組織與安全管理上有加強義務。
臺灣臺北地方法院93年度醫字第1號民事該判決「在急診診間自病房床跌落地面的不良事件（adverseevent），屬急診業務中的意外事件，醫院之管理部門理當對於從事醫療業務的場所及設備，提供安全環境，並擬定相關因應計畫。病患臥於急診推床時，所臥推床應具備床欄，醫療人員在離開病患時應拉起床欄，以免跌落意外的發生，雖護理人員的離開是因點滴難打欲請人幫忙為由，但不能因此而忽略對病患的安全維護或委責予家屬。被告醫院對此不良事件的發生，確有疏失。」
綜合上述案例與法理，醫療糾紛中舉證責任一般規則仍由原告病患承擔，須證明醫師之過失及因果關係存在，但由於醫療行為高度專業化，且病歷、檢查報告等重要文書多掌握在醫療方，形成典型的證據偏在現象，加上醫療結果的不確定性，使病患難以完全舉證，基於程序公平及武器平等原則，法院透過舉證責任減輕或轉換來平衡雙方地位，其中包含德國法上的表見證明、證明度降低、重大醫療瑕疵原則、可完全控制之危險原則，以及美國法的事實說明自己法則等，逐漸在我國實務中被引介應用。表見證明允許法院根據經驗法則，由確定事實推定另一待證事實存在，證明度降低則允許在未達90%以上高度蓋然性時仍得承認事實，事實說明自己原則則強調若事故非無過失即不會發生，且病患無法控制時可推定醫師過失。重大瑕疵原則與可完全控制之危險原則則直接轉換舉證責任，使醫師需證明自己無過失，否則推定責任成立。
這些細節證據，在訴訟中往往能成為左右案件結果的重要依據。總而言之，醫療糾紛中，證據的搜集與保全是爭取權益的第一步。病患單憑主觀感受，無法說服法院或醫療鑑定機構，唯有透過具體證據，才能證明醫療行為中是否存在瑕疵。因此，診斷、治療、感染、生產及組織管理上的瑕疵，醫療設備的缺失，術前說明義務與術後照顧責任，都是病患在主張醫療過失時，應該特別注意並積極搜集證明的方向。而法院在審理時，也會依據這些證據，結合法律原則，如重大醫療瑕疵原則、可完全控制危險原則、表見證明或事實說明自己法則等，來判斷舉證責任是否需要減輕或轉換。如此，才能在專業不對等的醫療糾紛中，維持程序公平，並兼顧個案正義。
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