病人如何在醫療糾紛處理，適當提出醫療過失的主張？

問題摘要：

醫療糾紛中病人不能僅憑主觀感受或單純抱怨就主張醫師有過失，因為醫師乃專業人士，不會因病人隨意指控而承認責任或隨便賠償，病人在協商、調解與訴訟中要說服醫師或法院，必須提出醫療專業觀點與同業標準作為依據，結合病歷資料、專業鑑定、醫學常規與法律制度，透過專業而非情緒的方式建立過失與因果關係的主張，才能真正有效地在醫療爭議中保障自身權益並取得合理賠償。醫療糾紛處理不僅涉及醫病雙方的專業責任與權益衡量，更考驗司法如何在專業不確定性與公平正義間取得平衡。病患在發生糾紛後，應立即保存證據，並依序透過協商、調解、訴訟尋求救濟；在訴訟中，則可善用證明妨礙、表見證明、事實說明自己法則、重大醫療瑕疵理論或證明度降低等制度，爭取舉證責任的減輕或轉換，以克服專業資訊落差。法院則應在個案中審慎衡量病患舉證困難程度，兼顧被告醫師之防禦權，透過合理分配舉證責任，避免顯失公平。最終目標是重建醫病間之信賴關係，使醫療糾紛獲得妥適解決，並促進醫療品質與社會正義。

 

律師回答：

醫療糾紛在現代社會中極為普遍，因醫病關係存在資訊不對等、專業落差與信賴基礎不足，使得一旦發生醫療事故，病患與家屬往往質疑醫療過程中是否存在過失，而醫師則強調醫療行為具高度專業性、不可預測性與風險性，雙方對責任歸屬的認知差距往往引發爭訟。在我國，醫療契約性質被認定為「手段債務」，亦即醫師並無義務確保病患必然痊癒，而僅須依專業盡力診療，與買賣契約之結果債務不同，因此當醫療結果不如預期時，並非當然可認醫師違約或有過失，必須透過法律程序釐清。

 

在醫療糾紛中病人如何提出醫療過失的主張，是一個涉及醫療專業、訴訟法規與舉證責任分配的重要問題，因為醫療糾紛的特性在於病患與醫師雙方專業知識與資訊極度不對等，病人雖是直接的受害者，卻通常缺乏醫學背景，難以以專業層次挑戰醫師之診斷與治療行為，因此病人若僅以主觀陳述認為醫師有過失，通常不會被醫師接受，因為醫師自認擁有專業優勢，並且醫療行為本質上就存在風險與不確定性，病人單憑指控無法足以動搖醫師立場，因此在協商、調解乃至訴訟過程中，病人必須提出符合醫療專業評價的依據，尤其是能獲得醫學同業支持的意見，方有可能促使醫師承認過失或法院判斷其行為違反醫療義務。

 

首先，醫療契約本質上是手段債務，醫師僅負責盡其專業知識與技術，採取合理之醫療手段為病人診療，並不保證一定能治癒病症，因此病人在主張醫師過失時，不能僅因治療結果不理想或病情惡化就認定醫師有過失，而應聚焦於醫師是否違反醫療常規、未盡注意義務或偏離合理之醫療行為範圍，這必須透過醫療紀錄、醫學文獻、專業鑑定或其他醫師之意見來佐證。其次，病人應積極保存並調取病歷，依醫療法與醫師法之規定，醫師有義務完整記載病歷，而病人有權複製病歷，這是未來提出醫療過失主張的重要基礎，若醫院拒絕提供或病歷遭到刪改、隱匿，病人即可依民事訴訟法第282-1條主張證明妨礙，法院得推定病人所主張之事實為真，以減輕病人舉證責任。

 

醫療糾紛處理之途徑，病人究竟如何提出主張，可分為有協商、調解與訴訟三種。

 

協商及調解階段的主張

在協商與調解程序中，病人若欲說服醫師(保險公司)理賠，應避免單純情緒性控訴，而應提出專業資料，例如醫學教科書、臨床治療指引、衛福部相關規範，甚至引用其他醫師提供之第二意見，若有專業同業指出治療過程中確有不合常規之處，醫師才可能接受協商或調解方案，否則醫師往往堅持自身專業正當性，不會輕易讓步。

 

在協商階段，醫病雙方透過直接溝通釐清爭點，若能就責任範圍、損害賠償達成協議，則可避免訴訟成本，但其缺乏強制力，需仰賴雙方自願履行。調解則屬第三方介入，透過中立人士居中協助溝通，避免正面衝突，依民事訴訟法規定，醫療糾紛為強制調解案件，未經調解不得逕行起訴。若協商與調解均未果，病患可進入訴訟程序，由法院審理並作出裁判，具有強制執行效力，雖然程序耗時、複雜，卻是最終救濟管道。

 

醫療事故預防及爭議處理法自制定以來，核心目的在於建構一套完善的醫療爭議解決機制，以平衡病患權益保障與醫療專業自主，避免醫病衝突惡化並減少訴訟成本。該法第4條明定，中央主管機關應委託政府捐助設立之財團法人，辦理第9條規範之醫事專業諮詢與第21條第2項規定之醫療爭議評析，必要時亦可由主管機關直接捐助成立財團法人來執行。此一財團法人在辦理相關業務時，必須秉持公正、客觀及中立的立場，並遵守利益迴避規範，以確保審查結果之信賴基礎。

 

然而，法律亦規定，該財團法人提供之醫事專業諮詢與醫療爭議評析，除非爭議雙方當事人均同意，否則不得作為訴訟中之證據或裁判基礎，亦不得成為行政處分之依據。此一限制，主要在於保持爭議評析的中立性，使之更像是一種協助釐清事實、輔助決策的工具，而非直接左右訴訟結果的法律證據。

 

依醫療事故預防及爭議處理法第9條規定，當事人若涉及醫療爭議，可以檢具病歷複製本並繳納相關費用，向第4條所指之財團法人申請醫事專業諮詢，此舉讓病患有一個便捷且具專業性的管道，獲得醫療過程之初步判斷。另第10條更明確規範醫療機構義務，要求其於病人或代理人、法定代理人、繼承人申請病歷複製本之翌日起七個工作日內，提供病歷及同意書之複製本，以避免醫療爭議中病患一方因無法取得病歷而處於不利地位。至第21條，則賦予直轄市、縣（市）主管機關在調解程序中之權限，得限期令醫療機構提供必要病歷、診療紀錄或其他相關文件與資料，並禁止醫事機構規避、妨礙、拒絕或作虛偽陳述。

 

調解過程中，得邀請醫學、法律、心理、社會工作等專業人士列席陳述意見，或就爭點向財團法人申請醫療爭議評析，以確保調解結果兼具專業性與公正性。病歷之保存與揭露義務，與訴訟中舉證責任之分配密切相關。

 

病歷除具有保障病患後續治療與自我決定權之功能外，更是醫療爭議發生時最重要的證據之一。若醫師或醫療機構違反病歷記載義務，例如未詳實記載、甚至偽造竄改，將造成病患在訴訟上舉證困難。依民事訴訟法第282條之1，若當事人故意滅失或隱匿證據，法院得依其情形認定對造主張為真實。醫師若未記載關鍵醫療要素，或雖曾執行必要檢查卻未保存檢查結果，導致病患無法回溯醫療過程，即構成證明妨礙。

 

醫療事故預防及爭議處理法目的在於建立專業第三方評析機制、確保病患取得病歷資料權利、強化調解程序之專業性，並透過證據法則與訴訟制度之調整，減輕病患舉證困境。加以檢查義務、證明妨礙與表見證明制度，對我國實務運作具有重要借鏡，搭配證明度降低理論，能使法院在面對醫病專業不對等情況下，作出兼顧公平與效率之裁判。整體而言，該法及相關制度之目的，不僅在於處理既有醫療爭議，更在於透過制度設計提升醫療透明度，預防事故發生，進而重建醫病互信，達成社會公正與醫療品質提升的目標。

 

訴訟程序的主張

進入訴訟後，病人更須依法律規範提出證據，依民事訴訟法第277條，病人須舉證醫師有過失行為，且過失與損害間具相當因果關係，但因醫療糾紛舉證困難，法院實務上引進表見證明原則與事實說明自己法則以減輕病人之負擔，若病人能證明某種結果在正常醫療下通常不會發生，且事故完全由醫師控制，病人無任何介入因素，即可推定醫師有過失，進而轉換舉證責任由醫師負擔。舉例而言，若病人手術後體內發現遺留紗布、器械，或接受子宮手術卻造成腎臟嚴重損傷，這些屬於經驗法則上不應發生的結果，法院即可依事實說明自己法則推論醫師存在過失。再者，病人還可主張重大醫療瑕疵理論，若醫師未進行必要檢查、未履行基本監測或違反明顯醫療規範，例如病人有危險徵兆卻未即時處理，法院即可認定醫師行為已屬重大瑕疵，此時因果關係舉證責任轉換至醫師，若醫師不能舉證其行為無關聯，即須承擔責任。這些制度設計，正是為避免病人單憑素人身份無法在醫療專業爭議中抗衡醫師而敗訴。

 

在進入糾紛解決機制前，病患需即時保存證據，包括向醫院申請複製病歷，以防後續偽造、塗改或隱匿，並保存引發事故的醫療器材、藥物，必要時進行公正檢驗；若涉及死亡案件，應於48小時內進行屍檢，否則一旦因拖延導致死因難以查明，責任將由拒絕或拖延的一方承擔。

 

醫師具有「檢查義務」與「檢查結果確保義務」，若醫師未為必要檢查，即屬重大醫療瑕疵，因果關係之舉證責任即轉換由醫師負擔；若醫師主張曾履行檢查但未保存檢查紀錄，則應認為違反檢查結果確保義務，法院得推定醫師確未進行該檢查，進而認定因果關係存在。至於表見證明制度，其核心在於法院可依一般生活經驗之典型事實推論待證事實存在。例如手術後若在病人體內發現遺留止血鉗，則可推論醫師確有疏失。

 

訴訟中的舉證問題，長期以來病患常面臨舉證困難。民事訴訟法第277條規定，主張有利於己之事實者，須自行舉證，但醫療糾紛中醫師掌握專業知識與醫療紀錄，病患往往處於資訊劣勢，造成顯失公平。因此，我國實務與學說逐漸引入「舉證責任減輕」、「舉證責任轉換」與「證明度降低」等制度，以平衡雙方地位。

 

實務認為，表見證明僅屬法院運用經驗法則進行自由心證之方法，目的在於減輕病患舉證責任，並非舉證責任真正轉換，被告只需提出反證即可推翻。然而由於醫療行為變數多，醫師往往能舉出反典型性證據，故實務上否定表見證明適用的案例遠多於肯定者。但即便如此，其在重大醫療瑕疵或極端不合理事故中，仍有發揮效果的空間。最後談及證明度降低，這是法院在舉證困難情境下的一種緩和機制。然而在醫療爭議案件中，因病患資訊弱勢與醫師掌握專業證據的不對等，若仍嚴格要求高度蓋然性，病患幾無勝訴可能，顯然不符公平。因此有學說主張，法院在醫療案件中可適度降低證明度要求，當達不到90%以上卻已達合理懷疑排除程度時，仍得認定事實存在，藉以緩和病患舉證負擔。此種方式與證明妨礙、重大瑕疵、表見證明相互呼應，形成醫療訴訟中特殊的舉證責任調整體系。

 

在醫療訴訟中，常牽涉的是醫師病歷記載義務之違反，是否構成證明妨礙的課題：病歷保存之目的，除確保病患後續治療安全性、使病患知悉治療之資訊，得以行使自我決定權外，在訴訟法上有確保病患回溯醫療過程與經過之重要證據得以在訴訟上提出之證據意義。

 

以臺灣高等法院臺中分院93年度醫上易字第3號民事判決為例，其認為在醫院遺失病歷並僅提出原病歷複印本（非完整病歷），有民事訴訟法第345條之適用：「按法院認應證之事實重要，且舉證人之聲請正當者，應以裁定命他造提出文書；就與本件訴訟有關之事項所作之文書，當事人有提出之義務；當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，民事訴訟法第343條、第345條第1項分別定有明文，惟上開條文所謂得認他造對該文書之主張為真實，非謂法院得毫無憑據地認定他造就該文書所主張之事實即屬真正，蓋法院得認他造關於該文書之主張為正當，與該文書之證據價值，係屬二事，法院不得僅因負有文書提出義務之一造未提出該項文書，即謂聲請提出文書之一造依該文書應證之事項已經證明，仍須斟酌情形，綜合全辯論意旨，依自由心證判斷要證事實之存否（最高法院88年台上字第446、90年台上字第437號判決參照）」。

 

證明妨礙民事訴訟法第282條之1規定：「當事人因妨礙他造使用，故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者，法院得審酌情形認他造關於該證據之主張或依該證據應證之事實為真實。前項情形，於裁判前應令當事人有辯論之機會」。其立法意旨在於防杜當事人利用不正當手段，妨礙他造舉證活動、違反訴訟誠信原則，以取得有利的訴訟結果。法院得審酌當事人妨礙他造舉證責任的態樣，及其所妨礙證據的重要性等情形，依自由心證認他造關於證據的主張或依該證據應證的事實為真實，以示制裁。而個別之證據方法，亦有設證明妨礙之特別規定：文書方面，民事訴訟法第345條第1項規定，當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實；勘驗方面，民事訴訟法第367條規定，準用文書相關規定；當事人訊問方面，民事訴訟法第367條之1第3項、第4項規定，當事人無正當理由拒絕陳述或具結者，法院得審酌情形，判斷應證事實之真偽。

 

若當事人故意滅失、隱匿證據，法院得認對造主張之事實為真實，此即「證明妨礙」原則。醫療案例中，若醫師未保存病歷或故意刪改，將構成證明妨礙，法院可直接採信病患主張，減輕其舉證負擔。德國有名的「紗布案」即為醫師遺留紗布於體內，後又將紗布丟棄，使病患無法證明大小、形狀是否涉及過失，法院遂認定構成證明妨礙。司法實務亦承認，若醫院遺失或未提出完整病歷，法院得依民事訴訟法第345條推定病患主張為真。當事人經法院命其本人到場，無正當理由而不到場者，視為拒絕陳述。

 

醫療法第67條第1項、第2項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷；前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄」。醫師法第12條第1項、第2項則規定，醫師執行業務時，製作病歷內容至少應載明下列事項：就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形、其他應記載事項，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。由此課予醫師製作病歷之義務，且由醫療標準檢視，具有內容重要性的醫學要素，均應詳實完整記載。我國法上，病歷為文書證據之一種，醫療人員在訴訟中未提出病歷紀錄，法院得依民事訴訟法第345條規定為裁判。

 

醫師有完整記載病歷之義務，若醫師違反此義務，則不僅影響醫療品質，更在訴訟上導致病患證據不足，此時法院即可透過證明妨礙規範，賦予病患舉證上的救濟。除證明妨礙外，學說與實務亦引入「表見證明」與「事實說明自己法則」。前者是法院依經驗法則，由已確定事實推論另一事實存在，若結果屬典型性後果，即可推論過失存在，例如手術後病人體內發現遺留手術器械，法院得推論醫師有疏失。即若無過失通常不會發生之損害，且該事故完全受醫師控制，病患無介入因素，即可推定醫師存在過失，此舉實際上將舉證責任轉換至被告，由其提出相反證據反駁。

 

臺灣法院在95年度醫字第5號及89年度重訴字第472號判決均曾援用此理論，明確表示醫療糾紛中，病患與醫師專業能力與資訊嚴重不對等，應透過此等原則減輕病患舉證負擔。另一方面，德國實務中尚有「重大醫療瑕疵理論」，若醫師行為嚴重違反醫療常規或醫學基本知識，則因果關係舉證責任即轉換由被告負擔。例如未施行必要檢查而致病患損害時，應由醫師負責舉證其行為與損害無因果關係。此原則對我國具有重要啟示，可適用於醫師未履行檢查義務、病歷不完整等案件。至於「證明度降低」，則係指法院在判斷待證事實時，將所需之蓋然性標準由極高程度降低至相對合理程度，使病患得以勝訴。實務認為民事案件之證明度應達90%以上蓋然性，然若因醫療案件特殊性而達不到此標準，法院可適度降低，以免病患舉證過於困難。我國學說亦有支持，認為醫療糾紛中因資訊不對等與專業落差，若堅持過高證明度標準，病患難以勝訴，恐導致不公平，故得適度降低要求。

 

病人在實務上若要有效提出醫療過失主張，通常須經歷幾個步驟：第一，取得並保存完整病歷與檢驗報告，避免醫師事後補記或修改；第二，蒐集醫學專業資料，最好能取得其他醫師的第二意見或專業鑑定報告；第三，若涉及死亡或重大傷害案件，應即時聲請屍檢與專業鑑定，以確保事實真相；第四，在訴訟中可善用舉證責任轉換制度，援引表見證明、事實說明自己法則或重大醫療瑕疵理論，以降低自身舉證負擔。唯有透過這些專業而法律化的手段，病人的主張才會被醫師與法院重視。

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