醫療訴訟中「舉證責任」如何分配？
問題摘要：
醫療訴訟中舉證責任的分配，基本架構是：病患先提出有醫療契約與損害發生的事實，並初步指出醫療行為有疏失之嫌；醫師則須就自己無過失或不可歸責進行舉證。法院在特定情況下，會依公平原則調整舉證責任，降低病患舉證負擔或轉換至醫師。醫療常規、醫療水準與醫師說明義務，則是法院判斷責任時的核心考量。最終目標，在於兼顧病患的救濟需求與醫師的專業發展，避免醫師因訴訟壓力採取防禦性醫療，進而損害醫療體系的長遠發展。因此，醫療訴訟中的舉證責任分配，並非僅是法律技術的問題，更關乎社會正義與醫病信任的重建。
律師回答：
在醫療訴訟中「舉證責任」的分配，長期以來都是爭議與焦點所在，因為醫療糾紛與一般民事糾紛不同，病患及家屬在醫療知識、資訊取得與證據保存上處於明顯劣勢，而醫院與醫師卻握有病歷資料、專業技術與診療過程的完整資訊，雙方資訊嚴重不對等，往往使得病患難以證明醫師有醫療疏失或醫療行為與損害之間存在因果關係，這種舉證困境，正是我國民事訴訟法第277條所要調整的核心問題。依該條前段規定，「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，這是一般原則，換言之，病患若主張醫師有醫療疏失，必須自己提出相關事實證據。
按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫徹此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。
然而，這種原則若機械性適用在醫療訴訟，顯然不公平，因此條文設有但書，規定「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」，賦予法院得依誠信原則調整舉證責任的空間。醫療糾紛的特殊性在於，首先醫療行為本身具有高度危險性與不可預測性，即使醫師盡力而為，也可能因病人體質特殊或醫學科技之侷限，導致治療無法達成預期效果；其次是醫療行為與結果間的因果關係往往難以確定，法院通常必須仰賴醫事審議委員會或醫學鑑定中心出具專業報告，但鑑定意見並非絕對，仍僅供法院參考，因此如何在病患與醫師間公平分配舉證責任，成為核心課題。
參照最高法院99年度台上字第1064號判決：「......上訴人屬教學級之醫院，應對急診病患提供完善之醫療服務，對被上訴人是否有骨折應予相當之注意，其醫師人力調度雖屬合法，但就被上訴人車禍骨折急診醫療契約之履行，其給付尚不符債之本旨，自應負債務不履行之損害賠償責任。」可知，醫療處置是否合法，並非履行醫療契約有無瑕疵之唯一依據，縱其處置合法（常規），仍可能因不滿足當時之「醫療水準」或「違反其他注意義務」而應負賠償責任。
類似見解如台中高等法院99年度醫上字第6號判決，認醫師之並抗辯「僅係依據腸阻塞病患護理常規判斷。醫院提供之醫療給付未盡注意，即屬不完全，其未舉證證明病患因放置鼻胃管而心搏過緩、無呼吸，非醫療團隊所能預見或有不可歸責事由，自不能免責。」亦足認「醫療常規」並非判斷醫師應否負責之唯一根據。
在民事上，醫療契約被視為一種有償的勞務契約，性質近似委任關係，依民法第535條，受任人必須以善良管理人之注意義務處理事務，因此醫師基於醫療契約，對病患負有依當時醫療水準提供診斷與治療的義務。若醫師提供的給付不符契約本旨，即構成不完全給付，病患可依民法第227條請求損害賠償。在這種情況下，病患必須先證明存在醫療契約，並且有損害事實發生，之後再主張醫師有醫療疏失。醫師若要免責，必須舉證證明自己已依當時醫療水準行事，且損害並非可歸責於己方。
蓋醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院既應負「善良管理人之注意義務」，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號判決意旨參照）。
學說上亦有認為，無論病方主張侵權責任或契約責任，法院於操作舉證責任分配時，宜先令病方就「整個醫療行為事實是否違反客觀醫療準則」負舉證之責，而基於醫療訴訟中醫病雙方武器不平等之本質，再依各種舉證責任減輕之具體規則，調整雙方間舉證責任分配，值得參考（參吳振吉、姜世明，論醫療契約不完全給付可歸責性要件之舉證責任－兼評最高法院97年度台上字第1000號民事判決，輔仁法學44期）。
這種舉證責任的分配，兼顧了病患的權利保障與醫師的專業自主。最高法院歷年來有許多見解指出，醫師的說明義務與醫療疏失的舉證密切相關，醫院提供醫療服務不僅要取得病患簽署同意書，更必須充分告知病患手術風險、替代療法、成功率等對決策有重大影響的資訊，否則即構成說明義務的違反。
此類附隨義務違反，也是民事上病患可據以主張不完全給付的重要基礎。實務上，法院在處理醫療糾紛案件時，經常依據民訴法第277條但書的公平原則，調整舉證責任，常見的調整方式包括：一、降低病患陳述義務的程度，只需陳述足以特定訴訟標的的生活事實，不必全面細緻重建醫療過程；二、強化法院的職權調查，例如依第342條第3項協助取證，甚至依職權向醫院調閱病歷；三、適用證明妨礙法理，若醫院未依規保存病歷，反而可能推定對病患不利事實存在；四、加重醫師的說明義務，要求其具體解釋醫療處置過程是否符合當時醫療水準；五、在極端情況下甚至可能採取舉證責任轉換，由醫院承擔主要舉證責任。
而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人注意義務，並依債務之本旨提供給付（最高法院104年度台上字第276號判決意旨參照）。
醫療訴訟中當事人能力不對等、證據偏在一方、蒐證困難，若嚴格適用舉證責任原則將不公平，故法院得依公平原則予以調整。換言之，雖然病患原則上仍負有舉證責任，但法院得視案件性質，採取舉證責任減輕、舉證責任轉換或降低舉證程度的方式，以避免不公。再者，法院對於「醫療水準」概念的操作亦十分關鍵。醫療常規固然是判斷基準之一，但並非唯一依據。
即使醫師處置未違反醫療常規，但若未達到當時醫療水準，仍可能構成不完全給付。類似見解在99年度台上字第1064號判決亦出現，該案中雖醫院人力調度合法，卻未對急診病患骨折情形給予充分注意，法院仍認其給付不合債之本旨而需負賠償責任。這些案例說明，「醫療常規」與「醫療水準」並非等同，法院會依照善良管理人注意義務的高度要求，從病患實際需求與醫療風險來審酌是否有疏失。至於因果關係部分，病患通常難以直接證明醫師的疏失行為與損害結果間存在必然因果，法院則多半依鑑定報告作為判斷依據。然而，若醫師違反說明義務或病歷記載不完整，法院亦可能依經驗法則與高度蓋然性原則，推定因果關係存在。這也是為了避免病患因資訊不對等而喪失應有的救濟權。
是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，僅不受上述舉證責任分配原則之限制而已。亦即，於斯時該當事人之舉證責任，究應減輕或予以免除？或轉換由他方當事人為之？法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。非謂因此得將舉任責任一概轉換予否認其事實之他方當事人負擔，始符公平正義之本旨。
最高法院87年台上字151號判決：「故醫院提供醫療服務所應盡之說明義務，並非僅以形式上簽署同意書為已足，更應有充分的告知說明，使病患暸解所有對其作成決定有重大影響的資訊，有權決定是否接受特定的醫療行為，違反者即構成醫院說明義務的違反。」
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