醫療過失判斷重點在於實施醫療之過程而非結果嗎？

問題摘要：

醫療行為的專業性與不確定性，使得醫療過失判斷不能流於結果責任，而應聚焦於醫師是否在當時條件下盡到專業注意義務。若醫師已依醫療常規作出合理判斷與處置，即便病患最終病情惡化或死亡，亦不應輕率認定其有過失。法院唯有堅持以過程為核心的判斷標準，並結合專業鑑定意見，才能真正做到平衡醫病雙方權益，避免醫師因擔憂訴訟風險而過度防衛醫療，同時也保障病患在遭遇醫療事故時獲得合理救濟，這才是健全醫療法律制度的核心價值所在。

律師回答：

我國醫療糾紛案件在社會中屢見不鮮，媒體的廣泛報導也讓醫病之間的信賴感逐漸流失，當病患遭遇醫療爭議時，往往質疑法院偏袒醫師，認為「醫醫相護」導致自己難以獲得公平判決；反之，醫師敗訴時則抱怨法官是醫學門外漢，因不理解醫療現實而課予醫師過高的注意義務，甚至與臨床狀況脫節。事實上，法院在醫療糾紛中扮演的角色極為關鍵，如何在醫病雙方之間取得平衡，作出合理、公正的判斷，正是司法職能應承擔的重要任務。而判斷醫療過失的核心標準，應放在醫療行為的「過程」而非最終「結果」，這是因為醫療本質上存在風險與不確定性，即便治療失敗或病患不幸死亡，亦不必然代表醫師有法律上的過失。醫療法第82條修正前規定，醫療機構及醫事人員因執行業務致病患受損害，僅在故意或過失時才負賠償責任。修法後更進一步明確指出，僅在違反必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量範圍時，醫師方需承擔責任，並要求判斷應依據當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件與緊急情況等客觀因素，這顯示立法者已將醫療過失之判斷重心明確落在診療過程是否符合專業標準，而非僅憑事後結果來苛責醫師。司法實務亦反覆強調，醫療行為雖為危險容許行為，但其目的在於治療疾病、改善病情，然在實施過程中必然伴隨風險，例如藥物副作用、併發症、突發狀況等，這些不確定因素往往非醫師所能完全掌控，因此法院在審理醫療糾紛時，不應以「結果責任」為判斷基準，而應檢視醫師在當下資訊與條件下，是否依照醫療常規及合理醫療水準行事，是否已盡合理注意義務。

按107年1月24日修正公布前之醫療法第82條，原規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意（第1項）；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任（第2項）。」嗣修正第2項及增訂第4項規定為：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任」（第2項）、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」（第4項）。前開修正雖在系爭醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是前開修正規範於系爭醫療事故責任之判斷，非不得以法理援用之。又衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條明定：「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」。次按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。另醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、家屬等關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第81條及醫師法第12條之1定有明文。上開規定旨在強化醫療機構（醫師）之說明義務，保障患者及其家屬知的權利，使患者對病情及醫療更為瞭解，俾能配合治療計畫，達到治療效果。而上開說明義務之內容，應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，尚不得漫無邊際或毫無限制的要求醫療機構（醫師）負概括說明義務。…是醫審會鑑定書係以醫學知識、符合當地醫療常規及上揭準則為鑑定依據，且其鑑定意見亦與成大鑑定書為相同之結論。原審未遑詳予審認兩鑑定意旨究有何不足採取之處，若有不明，亦未使該兩鑑定單位派員到場說明，徒以醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務云云，而否採該二鑑定書所稱陳○軒之醫療處置，符合醫療常規之意見，已嫌速斷。其次，原審固認胎心音過速之原因甚多，不可排除缺氧為原因之一等情。然醫審會就有關胎心音是否過速之鑑別，已說明係依據Intrapartum Feta lHeart Rate Monitoring第2頁左欄第26行至第30行所記載：目前臨床胎心音，以監測其基準值為判斷胎心音為正常或異常之基準，而非以瞬間胎心音作為判斷基準。而謂：因此不應以瞬間胎心音決定是否需給予處置，而應以產婦臨床症狀綜合判斷為主，非就單一時間胎心音作為治療依據。並依據Management of Intrapartum Fetal Heart RateTracings第3頁左欄、第4頁圖一及第5頁左欄第2行至第3行、第5頁表二表示：若持續胎心音過速，可能原因為感染、藥物導致、產婦內科疾病、產科狀況（如胎盤早期剝離）、胎兒心律不整等。依不同原因有不同處置，常見初步處置，包括停止給予催產藥物、內診檢查、改變產婦姿勢、給予輸液治療、評估子宮收縮是否太過密集及給予氧氣使用。此外僅有胎心音過速，亦無法判斷是否缺氧，從而無法判斷胎心音過速為缺氧所造成等語。成大鑑定書亦採取相同認定，更謂：即使胎心音正常亦不表示胎兒完全無缺氧之可能。原審僅以兩次監測之胎心音分別為179次/分、178次/分，即謂有過速之情形，已非無疑。再者，兩鑑定單位依據病歷記載及卷內資料，以缺乏完整胎心音資料及無法排除胎兒之狀況屬於ACOG之CategoryII或III，陳○○於黃○琳第一次就診時，進行內診，測量生命徵象及胎心音，並給予產婦衛教，認處置符合醫療常規，是否無可採，亦有可議。又兩鑑定書引據系爭醫學指引，醫審會說明：新生兒腦病變可能有很多原因影響，包含受孕時就存在之遠端風險因子、懷孕期間及待產期間之近期風險因子，及待產或新生兒時期之急性事件造成腦部傷害，再佐證Neonatal Encephalopathy and Cerebralpalsy Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome、The Apgar Score 2015版第3頁等文獻，現行臨床對出生窒息之確定診斷要件為產中或產後之立即臍帶血血液報告，以證實有顯著氣體交換異常，非以ApgarScore確定診斷出生窒息。當第5分鐘之Apgar Score分數大於或等於7分時，新生兒腦病變與生產前後之缺氧事件關聯性很低。因黃○○於出生後之ApgarScore為7分，屬正常範圍之分數。其於出生後雖有代謝性酸中毒、低ApgarScore及腦病變，但無法排除其他因子之影響，如懷孕期間及待產期間嬰兒（胎兒）本身健康狀態、嬰兒對於產程反應及嬰兒自身對於缺氧與缺血反應等多重不確定因素影響，因此無確切證據證明腦傷原因為何等語。而成大鑑定書亦記載依黃○○之病歷記錄，於103年4月27日02：25（出生15分鐘），檢驗值為PH7.16，BE-10，並沒有PH＜7.0，BE＜-16mmol/L之情況。若無其他窒息事證，就此依據，不構成能判定有周產期窒息的事實等語。是依黃○○之出生狀況，似難認其腦病變與周產期窒息有關。成大鑑定書更進一步就緊急剖腹產是否須於30分鐘內完成乙節，謂：各國際具公信力的醫學會提出之醫療指示或指引，是臨床醫師在作臨床處置上之重要依據，但實際臨床處置，仍需由醫師根據當時之母胎狀況來作判斷等語。原審既認黃○琳分娩過程，情況穩定，其血氧偵測儀之監測結果，其血氧飽和度（SpO2）均達95%以上，似屬正常。在此之前，陳○軒發現黃OO胎心音異常後，即給予氧氣使用、輸液治療，並進行內診及血液檢查，亦安排剖腹產手術。況陳○軒僅為系爭手術之助手等情，是否能作剖腹產之決定者？其就整個診療處置過程是否違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量所致，均非無再為探求之餘地。乃原審僅以黃○○出生後罹腦病變，逕認陳○軒在第一次診療後，理應讓黃○琳留院觀察，給予氧氣、點滴輸液等，繼續密切觀察胎心音變化，也應該通知主治醫師一同診治；或完成剖腹產距離決定手術或簽同意書均已逾30分鐘，而有疏失，亦欠允洽。臨床胎心音之監測，應以監測基準值為判斷胎心音正常與否之基準，不應以單一時間胎心音作為治療依據，已如前述，則黃○琳於第一次就診時，固然二次錄得胎心率為179次/分、178次/分，惟既無監測基準值為治療依據，原審逕謂陳○軒有未盡前揭條文所定之告知義務，進而為不利上訴人之論斷，亦有可議。

(最高法院109年台上字第2795號民事判決)

爭點集中於醫師是否應於胎心音異常時立即採取剖腹產，原審法院認為醫師未在合理時間內完成手術有過失，但最高法院卻指出，胎心音的判斷應以持續監測基準值為依據，而非單一數據，並且醫師已經採取輸液、給氧及準備剖腹產等措施，其行為是否違反醫療上必要注意義務，仍有再探求之餘地。此案例顯示，單憑病患最終出現腦病變並不足以推定醫師有過失，必須回到醫療過程，檢視醫師是否在當時條件下作出合理處置。再者，醫療機構與醫師也負有告知義務，應向病患及家屬說明病情、治療計畫、預後情況及可能風險，但此告知範圍應限於醫師依醫療常規可預見之事項，並非無限擴張。若僅以事後結果要求醫師必須事前預見一切風險，顯然不切實際，也會造成醫師防衛性醫療，增加醫療成本與病患負擔。最高法院亦在多起判決中指出，醫師依據醫療常規行事，並不代表即一定符合醫療水準，但若醫師選擇之處置符合當時專業合理選擇範圍，縱然最終結果不佳，也難認為有過失。例如胎心音監測、剖腹產時機判斷、急診診斷與轉送時程，皆須以當時資訊、病患狀況、醫院設備條件為基準，不能以事後推論結果不良便認定過失。這一立場反映出「過程審查」的重要性，即法院必須回到醫師在當時專業條件下的行為是否合理，而非僅看結果是否令人遺憾。醫療鑑定在此亦扮演重要角色，其目的在於協助法官理解醫療過程是否符合常規與專業標準。然而鑑定意見並非判決，法院仍需綜合考量病歷、專業意見及醫療文獻，審酌醫師是否在合理裁量範圍內行事。若鑑定僅片面引用資料或未完整說明醫療選擇理由，其可信度亦應受質疑。實務上，醫療鑑定報告強調應基於醫學知識並衡酌「當時當地」之醫療資源與水準來判斷，避免事後諸葛式檢驗，這也再次凸顯醫療過失判斷重點在過程而非結果。

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