以患者生存之相當程度可能性作為相當因果關係判斷基準？

問題摘要：

「相當程度可能性」是醫療糾紛中民事因果關係認定的關鍵工具，其核心在於是否存在可合理推論的機率連結，即使該機率無法達成刑事「確信」的標準，只要高於否定可能性，即符合優勢證據要求，即可據以判定醫事人員之行為與損害結果間具相當因果關係，進而成立民事賠償責任。這種作法不僅符合證據法則，也能因應醫療專業高度複雜性，實現法律公正與醫病平衡的雙重價值。

 

律師回答：

在醫療糾紛中，因果關係的認定始終是舉證上最困難的課題之一，尤其當醫療行為與損害結果間的連結並非直接顯見，而需藉由醫學鑑定以「可能性」加以判斷時，法院在證據強度的要求標準，即成為關鍵所在。

 

因許多醫療行為與結果間的因果關係，都不可能達到「確定或幾乎可以確定」的地步，都有「合理懷疑」，刑事的因果關係幾乎不會成立，只憑「可能是」「應該是」「最可能是」的證據就定罪，相信是不能接受的，但醫療糾紛的因果關係要件鑑定報告，則常見到。因此，若能依「可能性」多寡定量來鑑定或分段，則法院依民、刑事不同處理，民事依「優勢證據」原則，判斷「相當程度可能性」；刑事依「超越合理懷疑」原則來判斷是否達到「確信」的程度。

 

針對此問題，最高法院106年度台上字第227號民事判決即明確指出，在民事醫療糾紛事件中，因果關係的判斷標準應採「相當程度可能性」，亦即以患者在醫師若依法行醫或符合醫療水準下，本可生存之「相當程度可能性」，作為是否存在「相當因果關係」的基礎。

 

此一標準區隔於刑事案件所要求的「超越合理懷疑」，回歸民事程序中採行的「優勢證據」原則，即只需證明「有因果關係的可能性」高於「無因果關係的可能性」，即可認定構成因果關係。此判決改變過往刑事與民事審理對因果關係一致性的處理方式，即便鑑定報告僅能以「可能是」「最可能是」「應該是」等語彙描述醫療行為與結果之關聯，在民事訴訟中亦可作為構成因果關係的依據。這一趨勢有其實務意義，因為醫療行為高度仰賴醫師專業判斷，病患多數對醫學知識欠缺了解，若仍以舉證責任落在原告並要求提出確切關聯，即可能造成受害者無法獲得合理救濟。

 

相對於傳統的「過失」概念，2018年修正的醫療法第82條進一步將注意義務的構成要件明文化，明確指出醫事人員是否違反「醫療上必要之注意義務」且「逾越合理臨床專業裁量」，應依當地當時醫療常規、醫療水準、設施條件等客觀事實判斷。此舉不僅強化醫療過失的客觀判斷標準，也使醫療行為之合法性與合理性有更明確的審查依據。

 

最高法院106年度台上字第227號民事判決有關「醫療常規」與「醫療水準」之觀點，但該判決以「相當程度可能性」來判斷民事醫療糾紛事件是否有「相當因果關係」，所有民事醫療糾紛事件都能依此原則，回歸民事證據法則「優勢證據」，亦即「有」因果關係之「可能性」是否優於「無」者來判斷，而與刑事證據法則「超越合理懷疑」脫勾處理。

 

醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。

 

醫療常規是醫療處置的一般最低標準，如果因為醫師的處置有可歸責的重大瑕疵，就醫療行為、瑕疵和病人損害的因果關係難以認定時，基於醫療專業不對等，此時就因果關係證明的舉證責任應該倒置，而由醫師證明瑕疵和損害間「無因果關係」存在。

 

所謂「優勢證據」，指民訴所要求的證據強度，只要或然率高就可採信（刑訴則要求確信到一般人均不至有合理懷疑的地步。）理論上，這是法律的ABC原則，但實務上，醫糾的刑事與民事審理，因果關係要件的判斷大都是同進退的，這可能是因鑑定報告多為同一份，因此都是相同結論。

 

事實上，醫療行為所產生之結果，往往只能以「可能性」來判斷，以最有可能的合理結果為診斷，故鑑定報告上關於死因，即使已解剖，常常寫「可能是」「大概是」，照理說，依刑事證據法則，這是還有合理懷疑的，故應給否定答案，民事則可能是「優勢證據」而應為肯定答案。

 

「鑑定醫療因果關係要件應以定量分析為原則」，若無法精確說出或然率者，至少可大略分段出「確定或幾乎可以確定」(例如臺灣高等法院96年度醫上訴字第3號刑事判決引用德國刑法「幾近確定」原則判斷不作為犯的「相當因果關係」)「高度或然率」「中度或然率」「低度或然率」「不可能或幾乎不可能」，法院若能再依民事「優勢證據」原則判斷因果關係，這應就是本判決「相當程度可能性」較具體的判斷標準。雖無法精確判斷，但大多可大略判斷分段的「可能性」。因此在最高法院106年度台上字第227號民事判決中，若鑑定報告能確定及早照CT與病患死亡間機率或大略分段可能性，則依民事優勢證據原則，可判斷有無民事因果關係（本件刑事部分多次不起訴與續偵，應也有因果關係爭議，然刑事的因果關係應很難建立），這應是「相當程度可能性」的意思。

 

尤其在民事訴訟中，當患者主張醫師未依法採行特定診療行為致導致死亡或重大傷害時，只要能證明若採行該行為可提升患者生存之「相當程度可能性」，即可構成因果關係，例如若能證明早一步施行電腦斷層檢查，或採用某種標準治療流程，病患的預後可有顯著提升，則即使無法百分之百確定，但仍構成民事責任所要求的「相當因果關係」。

 

這樣的分析邏輯與傳統以醫療常規作為醫療行為合法性判準有所不同，因為醫療常規僅為最低標準，而醫療水準則代表應盡之注意義務標準，若醫師處置未達醫療水準，即使未違反常規，亦可能構成過失。尤其當鑑定報告能以或然率區分「確定或幾近確定」「高度可能性」「中度可能性」「低度可能性」「幾乎不可能」等不同層級時，更能幫助法院據以判斷是否符合優勢證據原則。此一方法不僅增進判斷的量化基礎，也有助於區隔民刑訴訟之不同證明標準，避免刑事訴訟因「合理懷疑」未達排除而無罪，民事亦同步否定損害賠償的困境。

 

事實上，由於醫療糾紛多涉及專業不對等，且醫療結果常與人體病理變化糾纏不清，因此部分學說亦支持在特定情形下應採舉證責任轉換，由醫療方證明其行為與損害間「無」因果關係，或至少反駁患者所主張的因果性，這在醫療常規明顯違反且具重大瑕疵時尤為適用。依此，法院採「相當程度可能性」判斷因果關係，不僅回歸民事訴訟的基本證明法則，也更契合醫療案件的特性與鑑定報告所能提供的資訊範圍。

 

這不僅有利於病患權益之保護，也有助於醫事人員明確了解法律風險與責任邊界，降低訴訟不確定性。雖然此一標準不能解決所有舉證困難，但藉由明確化因果關係認定的合理門檻，有助於引導實務操作與鑑定方向，讓民事法院在面對專業醫療爭議時，得以以較具體的標準進行判斷，而非依附刑事起訴與否。尤其在我國民事醫療訴訟中，若能以鑑定意見為基礎，輔以定量或分段式之分析，依優勢證據原則認定醫療過失與損害間存在「相當程度可能性」，則法院即得依法判決醫療方負賠償責任，實現對患者損害救濟之目的。

-事故-醫療事故-因果關係-存活機率降低

瀏覽次數：11