如何認定醫療行為符合醫療水準？

問題摘要：

醫療行為是否符合醫療水準，需考量多重因素，包括診療當時的醫學知識與技術、病情特徵與緊急程度、醫療資源與設備條件、醫療行為的風險與效益、醫院層級與專業能力，以及該醫療行為是否符合合理臨床專業裁量的範圍。舉證責任在醫療過失案件中並非一成不變，法院可依個案情況，尤其是在重大瑕疵與因果關係難以釐清時，基於公平與專業不對等原則，將舉證責任轉移至醫師或醫院，以維護病人權益，但在實施此原則時，亦應兼顧醫療專業自主與醫療機構承擔風險的合理界限，避免過度嚴苛標準造成醫療資源流失與專業士氣受挫。法院應結合專業鑑定與理性醫師標準，避免單以事後結果論責，並在資訊不對等情況下適度調整舉證責任，以兼顧病患保護與醫師專業自主，確保醫療責任判斷既符合專業規範，又符合法律上的公平與正義。

 

律師回答：

在醫療過失爭議中，如何認定醫療行為是否符合醫療水準，是責任判斷的核心關鍵，因為醫療行為具有公益性、急迫性、侵入性及高風險性，且病人的傷亡結果往往與其自身病程發展密切相關，因此單憑事後結果推斷醫療行為有無過失並不合理，尤其當結果與醫療行為發生間隔已久時，對醫師責任及因果關係的認定更為困難。醫療專業領域經過長期的實務運作與經驗累積，逐漸形成一套必須遵守的行為準則，包括醫療行為規範與技術規則，這些準則成為判斷醫療過失的標準，只要醫師具備應有的專業知識、經驗與技術水準並遵守該準則，原則上不構成醫療過失，也不成立民事賠償責任。

 

在一般侵權行為案件中，民事訴訟的基本原則是「舉證之所在，敗訴之所在」，也就是說，主張權利的一方必須對其主張事實負舉證責任，例如在車禍案件中，被害人必須舉證肇事者具有「應注意、能注意、而不注意」的過失行為，才能向其請求損害賠償，醫療過失案件在原則上也是如此。然而，醫療行為與一般侵權行為最大的差異在於其高度專業性與技術性，即使是專辦醫療案件的法官，也不一定能夠單憑自身知識判斷醫療行為是否合乎專業標準，因此在實務上，法官與檢察官往往依賴行政院醫事審議委員會（醫審會）或其他專業鑑定機構的鑑定報告來作為判斷依據，例外情況並不多。

 

依據醫療法第81條，醫療機構診治病人時，必須向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人完整告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能的不良反應，這是醫療過程中資訊揭露與病人知情同意的基礎；第82條則明定，醫療業務的施行應善盡「醫療上必要之注意」，並且在民事與刑事責任的認定上，必須同時具備「違反醫療上必要之注意義務」且「逾越合理臨床專業裁量」兩個要件才成立責任，而此注意義務與裁量範圍的判斷，必須以當時當地的醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情況等客觀事實為基礎。

 

實務採取過失責任主義，既能保障醫師的專業裁量空間與職業尊嚴，也能透過威嚇與教育防止重複錯誤，成為醫療風險分配的合理模式。由於醫療行為涉及高度專業性、不確定性甚至實驗性，因此國內外法院均發展出「醫療常規」的注意標準，認為只要醫療行為符合一般同領域醫師在相同情況下普遍遵循的程序與方法，即可推定已盡到注意義務。然而，醫療常規只是最低標準，醫療水準則是一個更高的標準，反映該醫療機構與醫師在特定條件下可合理達到的最佳實踐。例如醫學中心的醫療水準必須高於地區醫院，因為其資源、設備與專科能力更充足。

 

醫師在醫療訴訟中須先舉證其行為符合醫療水準，且與病人損害之間不存在因果關係，方可免責。這一見解突顯了舉證責任在醫療爭議中的特殊性，因為醫療行為涉及高度專業性與資訊不對等，法院往往依賴鑑定報告（尤其是衛福部醫事審議委員會的鑑定）作為事實與義務判斷的重要依據。

 

醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為，而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再者，過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。查林、潘二人確有應注意被害人意識變化、評估生命徵候、意識狀態及瞳孔反應及嘔吐二次，而疏未注意評估，以便安排作電腦斷層之違反醫療常規之處置上過失，而當時急診室主治醫師，亦未在場指導林、潘二人，亦未在被害人失去意識前進行醫療處置或親自治療被害人，果爾，林、潘二人所為醫療行為是否符合醫學中心所應具備之醫療水準？尚非無疑。倘林、潘等三人確實注意被害意識變化，於適當時期安排作電腦斷層，而得即時進行手術，被害人是否有避免昏迷終至死亡之相當程度可能性？自非無進一步推求餘地。

(最高法院106年度台上字第227號民事判決)

 

醫師在執行醫療行為時，應依當時的醫學知識、病人病情、醫療價值與風險、避免損害的成本、醫院層級等因素綜合判斷並採取適當處置，才能被認定符合醫療水準且無過失。若僅達到醫療常規而未達到應有的醫療水準，尤其是導致病患喪失相當程度的生存可能性，仍可能成立過失並承擔責任。在因果關係認定上，原則上應由病患負舉證責任，但若醫療過程有可歸責的重大瑕疵，導致醫療步驟與損害之間的關聯難以釐清，基於專業資訊不對等與公平原則，可依民事訴訟法第277條但書採舉證責任轉換，由醫師負責舉證其行為與損害之間無因果關係。例如在急診室處置顱內急性硬膜外出血的案件中，住院醫師未及時安排電腦斷層檢查且未適當監測病人意識變化，被質疑違反醫療常規與醫學中心應具備的醫療水準，若能及時檢查並開刀，病人是否可避免昏迷死亡便成為爭點，最高法院認為醫師應證明延誤檢查不會造成損害。

 

如醫審會鑑定雖然認為住院醫師延誤為病人施行電腦斷層檢查，但基於顱內急性硬膜外出血屬漸進發展的血塊，即使提早檢查，仍可能不需手術、僅保守治療或進行手術，因此難以認定延誤與腦傷之間具有相當因果關係。然而在舉證責任分配上，應由醫院先證明「延誤檢查不會造成腦傷」，而非由原告先證明「延誤檢查會造成腦傷」，這是基於醫療專業資訊不對等與病患舉證困難的考量。此外，「醫療常規」只是最低標準，相當於60分及格的水準，而像台大醫院這樣的頂尖醫療機構，其醫療行為應達到更高的醫療水準，例如90分的標準，才能符合社會對其的高度期待。換言之，即便台大醫院的醫療行為達到一般醫師的60分常規水平，但若未達到90分的醫療水準，仍可能構成過失。

 

這種見解的背後邏輯是，醫療常規屬客觀標準，而醫療水準則偏向主觀標準，需依醫療機構的層級、資源與能力加以衡量，因此每家醫院的醫療水準必然不同，例如台大醫院、三軍總醫院、仁愛醫院、慈濟醫院等，在專業資源與技術上有所差異。然而，這種標準區分在實務上也引發爭議，因為它涉及法官是否具備判斷不同醫院水準的能力，同時也帶來公平性問題——若所有醫院在健保給付、收費標準與醫療行為上相同，高醫療水準的醫院卻要承擔更高的責任壓力，可能導致醫院及醫師的防衛性醫療傾向，甚至不願意承擔高風險手術。理想上，提高醫療水準應是醫療機構追求的榮譽與道德目標，而不應轉化為懲罰性標準，否則反而可能損及整體醫療品質的提升。

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