植牙前作為及告知義務為何？
問題摘要：
植牙手術作為牙科專業高風險項目，醫師必須整合全身與口腔檢查資料制定治療計畫，對高危險族群尤其謹慎，必要時延後手術或先完成牙周治療以降低風險，並將這些風險、替代方案、延後理由等充分告知病患與家屬，取得書面同意，確保病人基於知情作出同意決定，這不僅是法律義務，更是專業倫理要求，醫師若忽視此一過程，將在民事、刑事與行政責任上面臨風險。醫師未依醫療法規定令病患簽署同意書，應由醫師負舉證責任證明已告知，且在病人具備高血糖、癌症、腎病、呼吸道感染等病史的情況下，術前未詳查病史與血糖控制，屬於風險評估不足，違反醫療常規，並且牙周療程未完成即植牙，缺乏必要的X光與囊袋深度紀錄，術後亦未積極監測處置感染徵象，對於可能發生的海綿竇感染性栓塞未有充分預見與防範，這些均屬於告知義務與注意義務的重大瑕疵，因此在植牙醫療爭議案件中，法院審查的重點不僅是醫療結果，而是整個醫療過程是否依醫療常規履行了全面的術前評估、完整的風險告知與妥適的術後管理，只要其中一環有重大疏失，即可能成立醫療過失責任。
律師回答：
植牙手術屬於具侵入性且帶有相當風險的醫療行為，醫師在施行該手術之前，依醫療法第63條、醫師法第12條之1以及民法契約責任規定，負有嚴格的術前評估義務與完整的告知說明義務，目的在於確保病人能基於充分且正確的資訊，自主決定是否接受手術，並減少醫療爭議的發生，所謂告知義務的內容，除應包含手術原因、成功率、可能發生的併發症及危險、麻醉風險、術後照護需求外，亦必須針對病人的個人健康狀況、既往病史、藥物過敏、系統性疾病對手術可能造成的影響做專屬評估與說明，例如糖尿病、高血壓、心血管疾病、癌症治療史、慢性腎臟病、免疫功能低下、呼吸道感染等，均屬醫師可依醫療常規預見且足以影響病患決定的重大事項。
而依醫療法第81條，醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能不良反應，這是病人知情同意權的核心保障。依最高法院見解，侵入性醫療行為之告知同意屬於醫療契約的從給付義務，醫師若未依常規就重要事項告知，即屬違反契約義務並侵害病人自主決定權，病患如因此受有損害，醫師應負損害賠償責任，且在舉證責任上，如病患未簽署手術同意書與麻醉同意書，應由醫師負舉證責任證明其已經履行告知義務，而非要求病患舉證醫師未曾告知，原審法院若倒置舉證責任，屬於程序與實體法的錯誤適用。
醫療機構於實施手術時應向病患或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、成功率、併發症與危險，並應經同意簽署手術及麻醉同意書，醫師於診治過程中向病患及家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後及可能不良反應，上述告知義務係為保障病患身體自主權與知情同意權，使其能基於充分資訊自由選擇是否接受醫療行為，並防範醫療爭議發生，告知義務亦為醫療契約的從給付義務，屬於履行契約之準備、支持及輔助行為之一環。
醫師若未就醫療常規可預見之重要事項盡告知說明義務，除侵犯病患自主決定權，亦須就因此衍生之損害負賠償責任，若醫師未妥適評估病患之身體狀況與相關風險，例如病患主訴、既往病史、藥物過敏等事項，以及未落實術後觀察與處置，即屬違反告知說明義務與醫療常規，植牙手術前應依醫療法第63條要求簽具同意書，醫師若未取得病患同意書，原則上難認已履行告知義務，醫師若主張已盡告知義務，舉證責任即在醫師。
醫療法第82條：
醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。
醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。
醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。
前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。
醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。
植牙手術作為侵入性醫療行為，醫師於術前與術後均負有高度注意義務與告知說明義務，按刑法第14條規定，行為人雖非故意，但按其情節應注意並能注意而不注意者即為過失，若行為人預見其能發生而確信其不發生者亦為過失。
民法第220條則明定債務人就其故意或過失行為應負責任，且過失責任依事件特性有輕重之分，另民法第224條規定，債務人之代理人或使用人於債之履行時有故意或過失，債務人應負與自己同一責任，除非雙方另有約定，依此可知醫師於施行植牙手術前，必須善盡病史調查、術前評估及術後追蹤監測等義務，倘怠於履行，即屬過失並應負損害賠償責任，舉證責任分配與醫師專業責任息息相關，醫療糾紛中誰負舉證責任，往往關乎病患能否成功請求賠償。
按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫療機構由其使用人即醫師就依醫療常規可得預見，且於病患決定是否進行該醫療行為時，具有實質重要性之事項，依醫療法第63條第1項本文（即：醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之）及醫師法第12條之1（即：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應）規定，應對病患及其家屬盡告知說明義務。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權，兼作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。是醫療機構由其使用人即醫師對病人之說明告知，乃醫療機構依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病人所負之「從給付義務」。倘醫療機構未就依醫療常規可得預見足以影響病患決定是否施行該醫療行為之事項，對病患盡告知說明義務，不惟侵害病患之自主決定權，病患身體健康如因此受有損害，自得請求損害賠償。而醫師疏未依醫療常規預見足以影響病患決定是否施行該醫療行為之重要事項（包括依病患主訴及已呈現之病史，得合理期待醫師納入評估而回應，併術後監測病患身體變化預防術後突發之意外，危及病患之生命及健康者），不但將致違反告知說明義務，其就該醫療行為相關風險顯亦無法為充分評估，所施行之醫療行為關於術前評估與術後照護，自難謂具有符合醫療常規之完足性。又依前揭醫療法第63條第1項本文規定，病患未簽具手術同意書及麻醉同意書時，難認醫師已盡醫療法上之告知說明義務，醫師如爭執其已盡該義務，即應由其負舉證責任。查楊凱程於系爭植牙手術前，未依醫療法第63條第1項規定令黃麗絹簽署手術同意書及麻醉同意書，為原審認定之事實，楊凱程是否已盡該告知說明義務，自應由其盡舉證責任，乃原審竟謂上訴人未舉證證明楊凱程未於術前口頭向黃麗絹及其家屬解釋手術相關注意事項及風險，遽認楊凱程於系爭植牙手術前，已盡其告知說明義務，已有舉證責任分配錯誤之違法。又參諸上開鑑定報告，病人若平常血糖控制不佳，且因化學治療結束身體虛弱，宜於實行拔牙後3個月後再行植牙，較能避免植體異物放置於免疫力低且拔牙窩有細菌之病人，而可能造成二次性感染；嚴重時亦有可能引發海綿竇感染性栓塞，且不無致死之可能性；糖尿病病人亦較容易有感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞等及牙周是否為健康狀態下進行植牙，得由執行牙周治療之醫師判定，而牙周療程未結束，即進行植牙，則可能會有牙周炎之細菌殘留，易形成植體周圍發炎，楊凱程身為植牙專科醫師就上開醫療常規，自知之甚詳，黃麗絹於98年至該院診療時，已主訴有高血糖症，另黃麗絹術前罹患高血壓、第四期大腸癌、慢性腎臟病等，及1週前有上呼吸道感染尚未痊癒等…而楊凱程術前未暸解黃麗絹相關病史及其血糖控制狀況，對黃麗絹全身性疾病之風險評估不足，有不符醫療常規處…則楊凱程是否足認踐行對黃麗絹為上述基準所稱之告知說明義務，自非無疑，乃原審未遑詳研細究，逕以上揭理由，謂楊凱程已盡說明義務及黃麗絹死亡與未簽署手術同意書及麻醉同意書間無相當因果關係云云，自有未合。其次，黃麗絹有高血糖病史，術前血糖控制並非良好，且甫於君悅牙醫診所進行牙周統合照護醫療，其死亡原因則為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞…則楊凱程是否就此毫無預見可能，亦滋疑義。又「醫師進行植牙手術前，應先評估病人全身健康是否合適接受植牙手術，再蒐集牙科X光影像、口腔模型及斷層掃描等資料判斷植牙治療計畫，後進行植牙手術及術後管理。而植牙前之檢查，除考量病史及系統性疾病對植牙之影響外，於口腔相關檢查部分，應包括口腔內軟硬組織、上下顎關係、咬合狀況、牙周病及感染性病灶存在與否，應有術前牙周評估與治療、全口X光檢查及術前模型評估等。」、「牙周病療程是否結束，視X光檢查、臨床囊袋深度及病人口內狀況才能得知。若牙周療程未結束，即進行植牙，則可能會有牙周炎之細菌殘留，易形成植體周圍發炎。惟仍不一定會發生海綿竇感染性栓塞。102年5月20日至6月10日由同診所之葉醫師（即葉裕全）為黃麗絹進行牙周統合醫療照護後，同年月12日即由楊醫師（即楊凱程）施行系爭植牙手術，依卷附病歷紀錄，僅有牙周病統合治療接受檢查確認單，未見牙周X光片及牙周囊袋深度紀錄。」、「依病歷紀錄，102年6月12日病人接受即拔即植之植牙手術，並無接受其他可能導致引發海綿竇感染性栓塞、蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症之手術或治療等紀錄。…楊凱程於術前是否依上揭醫療常規，檢視牙周X光片、牙周囊袋深度，以判明牙周療程是否結束，似有不明。又糖尿病病人較容易有感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞等；即使病人傷口閉合良好仍可能發生海綿竇或其他感染等情，已經鑑定報告載明…楊凱程自承知悉黃麗絹有高血糖病史，且黃麗絹於102年6月19日回診時主訴有頭痛、流鼻水等感冒現象，其基於創口仍閉合良好，僅沖洗創口、給予抗生素治療及囑其至內科就診等處置，而未曾監測、進一步檢查，其所為是否符合當時臨床醫療水準，而得認已盡善良管理人注意義務。又黃麗絹接受系爭植牙手術後，並無接受其他可能導致引發海綿竇感染性栓塞、蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症之手術或治療等紀錄，能否僅以「可能引發病人產生海綿竇感染性栓塞之原因繁多，臨床上無法排除系爭植牙手術以外其他可能導致病人引發前開病症之原因」，逕謂系爭植牙手術與黃麗絹感染中風死亡之結果，難認有相當因果關係，均非無再審酌之必要。
(最高法院109年度台上字第2278號民事判決)
醫師於植牙手術前未依醫療法規定令病患簽署同意書，應由醫師負舉證責任，原審法院卻錯誤認為病患方應舉證醫師未口頭說明手術風險，已屬舉證責任錯置，且鑑定報告指出，若病患血糖控制不佳且化療後身體虛弱，應於拔牙後三個月再植牙，以避免感染，否則恐引發海綿竇感染性栓塞甚至致命，糖尿病患者也較易有感染與血管併發症，植牙前應由牙周醫師確認牙周病治療是否完成，若牙周治療未終止即植牙，細菌殘留恐致周圍發炎，醫師身為植牙專科醫師應熟悉該等常規，然於診療時已有高血糖、高血壓、第四期大腸癌、慢性腎臟病及上呼吸道感染等病史，醫師卻未詳查其病史與血糖控制，顯有評估不足違反醫療常規，是否已踐行告知義務確有疑義，於牙醫進行牙周統合照護後，死亡原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞，楊醫師是否對此完全無法預見亦有疑問。
植牙前的醫療常規作業應包括全身健康評估、血液檢驗、病史詢問、藥物過敏確認、牙科X光影像、斷層掃描、口腔模型建立、上下顎關係與咬合檢查、口內軟硬組織檢查、牙周狀況評估、是否存在感染灶等，牙周病療程是否完成，需透過X光片、臨床囊袋深度測量及口內檢查綜合判斷，若牙周治療未結束即進行植牙，細菌殘留容易引發植體周圍發炎，甚至在特定高風險病人如糖尿病患者可能導致嚴重感染，例如海綿竇感染性栓塞，此種情形嚴重時可能致命，鑑定意見亦指出，高血糖控制不佳且免疫力低落的患者，應在拔牙後三個月再行植牙，較能降低風險，醫師身為專科醫療人員理應明知並遵循此常規。
術後部分，醫師應持續監測病人傷口癒合情形及全身狀況，特別是在糖尿病、高血壓或免疫力低下病人，術後任何感染徵象或全身症狀（如頭痛、流鼻水、發燒等）均應高度警覺，必要時立即安排進一步檢查與介入治療，以防範併發症擴大，本案中醫師在病人術後回診出現感冒症狀時，僅作沖洗創口、給予抗生素並囑其至內科就診，未進一步監測或檢查，此處置是否符合當時醫療水準有待審酌，因為糖尿病患者即使傷口閉合良好，仍可能發生深層感染與栓塞。刑法第14條過失規定指出，行為人雖非故意，但應注意並能注意而不注意者為過失，若預見其能發生而確信不發生者亦屬過失，醫師在面對高危險病人進行侵入性醫療時，若未依醫療常規進行風險評估、術前檢查與術後監測，即屬未盡善良管理人之注意義務，除民事賠償責任外，若因此致病人死亡，亦可能構成刑法過失致死罪。民法第220條及第224條規定，債務人就故意或過失應負責任，代理人或使用人在履行債務時有過失，債務人負同一責任，醫療契約中醫師即為履行契約義務的主要人員，未履行義務即屬不完全給付，病患得依民法第227條請求損害賠償。
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