發生醫療事故，在訴訟上之舉證責任如何分配？

問題摘要：

醫療糾紛的訴訟過程充滿挑戰，病患需要在訴訟中提供充足的證據證明醫師的過失，而醫師則需要在面對過失指控時提供充分的證據來證明自身行為的合理性和合法性。法院在判斷醫療糾紛時，必須充分考慮所有的證據和情況，做到公正裁判，才能有效地解決醫療糾紛，維護病患與醫師的合法權益。

 

律師回答：

發生醫療事故後，訴訟中舉證責任的分配是一個十分關鍵的問題，對於案件結果的影響深遠。在我國的醫療糾紛中，醫師與病患之間的信任關係逐漸消失，這一方面是由於大量醫療糾紛的報導，使得醫師和病患之間的相互信賴變得脆弱。另一方面，訴訟中常見的情形是原告病患抱怨「醫醫相護」，即醫師之間的互相支持，使得病患在訴訟中處於劣勢，難以獲得應有的賠償；而被告醫師則批評法院缺乏醫學專業知識，對醫學事實的判斷存在偏差，從而加重醫師的法律責任。法院在處理這些案件時，必須在醫病關係的基礎上，做出公平的裁判，這對醫療糾紛的解決至關重要。

 

民事訴訟法第277條的規定，當事人主張有利於己之事實者，負有舉證責任。然而，這一舉證責任的分配並非絕對，法律對於舉證責任的分配存在特殊規定，並且在某些情況下，若某方未能提供證據或證明其主張，法院可依照情況做出合理推定。在醫療糾紛中，病患通常主張醫師過失，而根據舉證責任的分配原則，病患需要提供證據證明醫師存在過失或未盡必要的注意義務，這對病患而言是個巨大的挑戰。因為在醫療案件中，病患往往無法直接掌握醫療過程中的具體事實或醫學專業知識，這使得病患在舉證方面處於不利地位。相對而言，醫師則可依賴自身的醫學專業知識和經驗來反駁病患的主張。

 

在我國的醫療法律體系中，醫療過失的概念與交通事故的過失概念類似，但兩者又有本質的區別。交通事故中的過失，通常可以依據常識進行判斷，無論是法官還是當事人，都能基於自身的經驗作出合理推斷；而醫療事故則不同，醫療行為涉及專業的醫學知識，法官和病患對於醫療過程的解往往有限，這使得醫療糾紛的判決更加依賴於專業的醫學鑑定。由於醫療過程中的許多細節超出法官或病患的常識範疇，醫學鑑定意見成為訴訟中的關鍵證據。醫療糾紛中的主要爭議點往往集中在醫師是否存在過失。隨著消費者權益的強調，病患在醫療糾紛中的態度逐漸由以往的尊重醫師專業轉向對醫療服務的消費者權利要求。這種轉變，尤其是在消保法的背景下，進一步加劇醫病關係的對立，醫療糾紛案件逐漸增多，處理此類案件的難度也隨之增加。

 

「舉證之所在，敗訴之所在」，一般侵權行為案件，對於侵權行為人有無過失一節，通常是由被害人負舉證責任；例如車禍案件，被害人應證明肇事者有何「應注意、能注意、而不注意」之過失行為，始能請求肇事者負賠償責任，醫療過失案件亦然。但因醫療行為涉及高度專業性，法官本人也未必清楚，因此實務上法官或檢察官通常都是依行政院醫事審議委員會之鑑定報告作為判定依據，鮮有例外。

 

在我國醫療爭訟的實務脈絡中，舉證責任的討論必須先放回程序現實來理解：因為我們已經建立並常態化運作醫療鑑定制度與專業諮詢機制，法院面對醫療爭議，通常採「先送鑑定、再作判斷」的路徑，亦即在醫療專業事項未經鑑定釐清以前，對於過失有無、因果關係強弱與醫療必要性等核心爭點，法院傾向保留評價，待鑑定意見到位後再行價值判斷；於是，傳統教科書式的舉證責任分配規則，在醫療訴訟中的「發動時點」與「決定性」被相對後移，實際發揮作用的場景，多半出現在鑑定仍留存重大不明或證據無法再進一步擴張蒐集時，亦即陷入事實疑雲無法貫徹之際，法官才會回到誰主張誰舉證、舉證不能不利於誰等抽象規則來決斷勝敗。此一實務樣態，與民事訴訟上舉證責任的原始理念並不矛盾，但確實使舉證責任的「分配」從前端的攻防框架，轉化為末端的歸責基準；換言之，在現行制度下，舉證責任的意義主要是「不明狀態的歸責機制」，而非「蒐證進行的起跑命令」。

 

醫療案件之所以與交通事故不同，在於過失概念是規範性判斷，但其事實基礎高度依賴專業知識與技術流程；法官與病患相對於醫師多屬門外漢，故醫療鑑定意見、醫療常規與臨床指南雖非拘束法院之法規命令，卻在形成心證上具有強烈的專業參照功能。然而，實務應避免將「常規」機械化等同於「注意義務上限」，因為常規是群體行為的描述，注意義務則是個案風險—效益衡量下之規範評價，法院仍須依理性醫師標準，綜合病情急迫性、檢查與處置的即時性、替代手段的可近性、風險避免成本與病人利益之相對大小，作成具體化的過失判斷。醫療法第82條明定醫療業務之施行應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執業致生損害於病人，以故意或過失為限負賠償責任，此一條文確立醫療責任以過失為核心的責任結構，也呼應醫療法第1條所揭示之保障病人權益的特別立法定位。

 

在多數實務見解中，手術與侵入性治療並不當然納入消費者保護法第七條的無過失責任，醫療糾紛適用法秩序通常以醫療法與民法為主體，除非涉入醫材產品責任或純交易資訊不實等消費關係爭點，否則不以無過失責任作為歸責基礎。就構成「醫療事故」與否的辨識，亦須從可避免性切入：屬於生命終點的自然病程或以當時醫療技術無從避免之併發症，原則上不構成應賠之事故；反之，在合理醫療流程下可以藉由警覺、監測、替代處置或正確操作而可望避免者，若最終仍發生傷害，便可能落入醫療疏失、醫療不幸或醫療意外的類型框架中，進而引動過失與因果的審查。關於債之關係路徑，醫療爭訟的原告常同時主張侵權與債務不履行，原因在於舉證架構的差異：侵權請求須就過失與因果負較多初步舉證；契約責任則以醫療委任或診療契約存在為基礎，只要能證成不完全給付或給付期待落空，法律上即轉入損害賠償義務，被告若欲免責，理論與實務上多採「不可歸責事由」由債務人舉證之結構，這與一般債編體系相銜接，理由在於不履行原因多存於債務人支配範圍，由其負擔說明與舉證較為合理。

 

醫療機構及其醫事人員在執行醫療業務時，應當盡到必要的注意義務。如果醫療過程中出現損害，且損害是由於醫師的故意或過失造成的，則醫療機構或醫師需要負有賠償責任。在這種情況下，法院會根據醫學常規和醫療過程中的具體情況來判斷醫師是否盡到應有的注意義務，並依此來決定是否構成過失，是否需要承擔賠償責任。醫療過失的界定不僅需要考量醫學常規，還要綜合分析病患的病情、醫療行為的風險以及損害的可避免性。只有在醫療傷害是可避免的情況下，才會被認定為醫療事故，進而構成醫療糾紛(醫療法第82條)。

 

以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制。倘醫療給付者未違背具有一般經驗、技能之醫師合理採取之步驟與程序，以符合當代醫療科技水準的方法實施或依醫療常規而為給付，雖該給付之安全性或療效礙於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人之注意義務，且依債務本旨提供給付。「再者，系爭手術為容美整形外科手術，若依上訴人主張所言，施術醫師必須將所有手術之細節鉅細靡遺地一一告知受術者並事先取得其同意，因醫療行為具有高度技術性及不確定性，於手術進行中亦常有出乎先前判斷而須當場處理之必要，對於特定醫療行為之施行細節及步驟若一概課予醫師對病患需事前為詳盡、無缺漏之說明義務，非但有實際上之困難，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，如此不僅不利於病患之醫療，更與說明義務所欲保障者為病患關於健康自主決定權之目的相悖離。」（臺灣高等法院96年度醫上字第9號民事判決要旨）

 

關於契約責任，被告應負舉證其非可歸責之論理依據：契約成立後，債務人負依債之本旨為給付之義務，債權人得合理期待債務人依約履行，故當債權人之給付期待落空時，要求債務人舉證就該債務不履行之原因，係不可歸責於債務人所致者，應屬合理；且因債務人不履行債務之原因係存於己身，因此令其負舉證責任，並無困難可言。從而債權人請求履行契約時，僅需證明契約之存在即可，惟若債務人不依債之本旨履行契約，而為不完全給付時，則其原有之給付義務並非因此而免除，僅性質上轉變為損害賠償義務，故債權人請求損害賠償時，亦僅需證明債務人不履行契約已足。因此債務人如欲免除其給付義務獲損害賠償義務，自應舉證證明係因不可歸責於債務人之事由導致債務不履行(民法第227條)。

 

醫療過失的判定標準並不單純依賴一般醫學常規，而是要根據具體的醫療行為來綜合考量。法院在裁定時，不僅要考量醫師是否依照醫學標準執行醫療行為，還要考慮該醫療行為的風險、病患的病情以及可能的後果。在某些情況下，即便醫療行為並未完全符合醫學常規，也不一定構成過失，尤其是在醫療過程中出現無法預見的突發情況，醫師未能立即做出反應，這可能不被視為過失。

 

在醫療契約中，病患和醫師之間的關係屬於債務契約，醫師在提供醫療服務時，負有依約履行的義務。如果醫師未能履行其醫療義務，則構成債務不履行，並應負擔相應的賠償責任。在這種情況下，病患只需證明醫師未履行契約，而不必證明醫師的過失。醫師則需要證明未履行契約的原因並非由於自身過失，若無法證明，則應承擔賠償責任。

 

在醫療事故發生後，病患及家屬可以根據侵權行為法提出損害賠償要求。這一過程中，病患需要提供證據證明醫師存在過失，並且過失直接導致損害的發生。然而，由於醫療過程中的許多細節病患無法掌握，舉證難度極大，這使得病患在訴訟中面臨極大的挑戰。相比之下，醫院或醫師若主張自己沒有過失或損害是由於不可避免的情況所致，則應由他們負擔舉證責任，證明其行為並未違反醫療標準或常規。因此，契約路徑提供在資訊控制與流程掌握度偏向醫療端時，一種較能平衡當事人武器的不利分配工具。不過，即便走契約路徑，法院也不會跳過專業事實的鑑定程序，因為「是否不完全給付」常常仍以醫療專業標準為事實前提。

 

實務攻防上，原告的首要任務在於「證據基礎的穩固化」：完整調取病歷、護理紀錄、麻醉單、術中監測、影像與醫囑，對於缺頁、塗改、延遲補記與關鍵參數缺失之情形，據以爭取不利推定；同時，適時申請專科別鑑定並提出具體、針對性之爭點清單，使鑑定得以回應真正的爭議；必要時輔以專家出庭說明，將抽象常規轉譯為個案風險控制義務。被告端則應以預防性紀錄為第一道防線，強化流程證據之可稽核性，並在訴訟中針對鑑定的基礎資料、比較組選擇、文獻依據與因果論證強度逐一檢核，避免鑑定以「結果預設」倒推「義務強化」。

 

當鑑定意見之間互有歧見或對關鍵因果只達「可能」而非「相當程度之蓋然性」時，舉證責任才真正浮現舞台中央：若原告選擇侵權構成，則可能因蓋然性不足而承擔敗訴風險；若同時主張契約不完全給付，且能說明給付落差，則舉證重心會移轉到被告是否能證明其不完全給付係出於不可歸責事由，例如已盡監測、告警與處置流程，傷害仍屬不可避免之醫療風險。至於醫療常規、臨床指引與專業學會共識聲明，應被視為「重要但非唯一」的衡量素材：它們提供風險—效益判斷的集體經驗，但個案的病情複雜度、醫療資源可近性與時間壓力，可能使偏離常規的決策仍屬合理。

 

法院的工作，是在鑑定結論、紀錄證據與程序可近成本之間，完成規範化的注意義務界定，而非以常規替代法規範本身。綜合而論，在我國既有制度下，醫療爭訟的實務序列為：先藉由鑑定與專業證據盡量消除事實不明，若仍存重大疑點則由舉證責任來承接歸責後果；侵權與契約雙軌並行已是常態，其中契約路徑透過不可歸責事由的被告舉證，提供資訊不對稱情境下的平衡；醫療法第82條確立過失責任核心，醫療法第1條彰顯其作為保障病人權益的特別法地位，與一般舉證原理並行不悖；而可避免性作為事故辨識的樞紐，則在個案上導引過失與因果關係的評價路徑。除非將來以立法方式明確引進特定醫療類型的推定規則或舉證責任倒置，否則現行「鑑定先行、舉證承接」的格局仍將持續，這既是對醫療專業性的尊重，也是以程序工具縮短知識鴻溝、降低錯判風險的制度選擇，真正的關鍵，在於當事人能否在鑑定與證據管理的每一個節點，主動建構或拆解那條從專業事實通往規範責任的證明鏈。

 

除非我們立法上創設新的舉證規則（例如明文採取某些醫療類型之因果關係推定、過失推定、舉證責任倒置或舉證程度降低），否則實務仍會以鑑定為先、舉證責任為後的運作邏輯。民事訴訟法第277條揭示基本原則：當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；最高法院48年台上字第887號亦明言，主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件負舉證之責，他造如另主張有利於己之抗辯事實，則由他造舉證證明。將此原理帶入醫療案件，必須看「法律關係」的定位與「特別要件」的劃分：若以侵權行為為訴訟基礎，原告對過失、損害、因果關係本須先負初步舉證，但因醫療過程的專業性與資訊不對稱，法官會藉由醫療鑑定、專家證人、醫院病歷與醫療紀錄等專業證據來補強原告的舉證能力，並透過對被告一方資料控制力的評價（如病歷保管、術中紀錄完整性、儀器警示紀錄等）調整舉證強度；一旦鑑定對過失或因果關係未能提供足以逾越合理懷疑程度的專業判斷，或因資料缺失導致結論不確定，法院才會回到277條的基準，檢視哪一造對不明負擔後果。

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