醫師進行醫療行為，除醫療常規所還要注意什麼？
問題摘要：
醫師進行醫療行為，除遵守醫療常規、盡必要注意義務外，還應依照病人病情與個案風險，提供充分告知、取得同意、並考量醫療科技發展與技術創新，避免僅以「醫療常規」作為責任免除理由，並確保民事與刑事責任適當劃分，以維護病人權益、醫師專業自由及醫療服務品質。醫療行為中，尤其在自費醫療如醫美手術、植牙、近視雷射等非必要手術中醫師須盡醫療上必要注意義務，但可合理運用其專業裁量，確保手術安全、提供完整術前術後資訊及適當風險告知，使病人充分理解醫療過程可能風險，並取得知情同意，而在健保醫療中，雖醫師責任與標準相同，但由於醫療費用由健保支付，部分醫師可能無法額外獲得補償，仍需依法、依醫療常規及專業標準提供必要醫療服務，避免過失，保障病人生命健康與醫師專業權益。
律師回答：
醫師在進行醫療行為時，除遵循醫療常規之外，還需注意其他多方面的法律與專業義務，這些義務涵蓋民事責任、刑事責任以及醫療倫理，且不同醫療情境下，醫師責任的範圍與程度也有所不同。
依醫療法第82條規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，僅於故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者負損害賠償責任，若致病人死傷，亦以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量為限，負刑事責任，並且注意義務的違反及臨床專業裁量範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷，而醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，亦以故意或過失為限負損害賠償責任。
在醫療實務上，醫療行為涉及高度專業性、實驗性與不確定性，因此國內外法院均發展出醫學常規的注意標準，若醫師的醫療行為符合一般同樣背景的醫師在執業過程中共同遵循的醫療程序與方法，即被認為已盡必要之注意義務，無過失責任，而在民事責任程序中，除損害、醫療過誤、義務違反及因果關係可能成為舉證對象外，病人是否有過失、醫師是否盡說明義務、違法性等亦可能成為爭點。
關於注意義務規定之問題：民法對注意義務之規定，依其輕重不同分五種：1)絕對責任：即對於不可抗力也需負責；2）抽象過失責任：即未盡善良管理人之注意而應負責；亦即所謂羅馬法上的「良家父」之注意；3）具體輕過失責任：即未盡與處理自己事物為同一注意而應負責；4）重大過失責任：為顯然欠缺注意，如稍加注意，即得避免損害發生；5）故意責任：就故意始負責任。(孫森焱，《民法債編總論（上冊）》，頁122-123，臺北，三民書局，2002年11月。)
最高法院97年台上字第2346號刑事判決：「謂醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務」。
醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務，因醫療行為有其特殊性，自容許一定程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐水準判斷是否違反注意義務。醫療專業領域內，長期專業實務運作與經驗累積逐漸形成一定的醫療行為規範或技術規則，這些規範即為認定醫療過失的標準，行為人若具備必要的醫療知識、經驗、技術或水準，即不違反行為準則，民事責任亦不成立。採取過失責任主義可確保醫療自由裁量空間、維護職業尊嚴，並透過威嚇或教育預防未來醫療過失發生，是醫療風險分配的合理原則。
醫療行為容許風險需符合四項要件：第一，由合格醫療人員執行；第二，目的在治療傷病或預防；第三，遵守醫學理論與技術；第四，盡醫學上必要注意義務。
在醫療專門職業領域內，歷經長期專業上的實務運作與經驗 累積，逐漸形成一定的醫療行為規範或技術規則。此等規範或規則，乃任何執行 醫療業務從事醫療行為者專業上必須遵守的行為準則。此一行為準則，即是認定 醫療過失存在與否的標準。行為人只要具備應有的醫療專業知識、經驗、技術或 水準，就不會違反此一行為準則，醫療過失即不存在，醫療民事責任即不成立。 從而，採取過失責任主義，可以確保執行醫療業務從事醫療行為者的專業自由裁 量空間，維護其職業尊嚴，而且可以經由威嚇或教育，預防同一行為人或其他人 未來再犯下相同的醫療過失，因而向來被認為是最適當、最合理的醫療風險分配 原則。
須注意的是醫療行為容許之風險，必須符合下列之要件，始能認為與被容許之風險要件相當：1.醫療行為須由醫師、護士或其他醫療人員所實施者。2.醫療行為係治療人之傷病或預防為目的。3.醫療行為須遵守醫療學理及技術。4.醫療行為須盡醫學上必要之注意義務。
最高法院106台上227民事判「醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可』認為已盡醫療水準之注意義務」。「醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務」，此觀點雖受到肯定，但因醫療水準抽象缺乏具體判斷標準，臨床醫事人員與下級審判人員可能無所適從。無論醫療常規、準則或鑑定意見，均屬法院參考意見，法院應就個案審酌理性醫師的注意標準，考量病患病情、醫療行為價值與風險、避免損害成本，綜合判斷醫師是否盡到應有注意。醫療上過失即未盡醫療水準注意義務，但「醫療水準」缺乏具體判斷標準，世界各國多以一般醫事人員平均作法判斷偏離程度，美國亦有專家證人制度來證明系爭作法是否偏離平均作法，我國衛福部於八十六年公告訂頒醫療糾紛鑑定作業要點第十六點，訂定醫療常規，指醫療成員平均、通常具備之技術，即符合醫療常規即認為已盡醫療水準注意義務。
大部分判決亦以醫療常規作為判斷醫療過失標準，但符合醫療常規不必然等於已盡醫療水準注意義務，醫事人員或法律人員不得單純依「符合醫療常規即無過失」操作，醫療技術創新若與傳統常規不符，但對醫療科技進步有益，亦不應視為過失。
自費醫療尤其是非必要性醫療，諸如整形手術、植牙、近視雷射手術等，法律上所涉及的醫師責任範圍，與一般健保醫療有所不同，其核心在於病人支付額外費用所形成的特殊契約關係。依民法及醫療法規範，醫師在執行醫療業務時，除應遵守醫療常規，並盡醫療上必要的注意義務之外，若病人以自費方式要求特定醫師施行手術或特定醫療方式，醫師還應履行契約上之特定義務，即按照約定的醫療方式、醫材以及操作流程進行醫療行為。
雖然醫療行為本身存在一定風險，醫師不可能保證手術完全成功，但若病人已支付溢價以取得特定醫師操作或特定醫療材料，醫師若委由他人代替施行或使用非約定醫材，則構成契約違反與民事損害責任。醫療契約本質上屬於委任契約與特定勞務契約的混合體，醫師對於自費醫療，除應遵循醫學常規及技術標準，還須對病人特定指示負忠實義務，換言之，病人以溢價購買「名醫親自操作」及「特定醫材或手術方法」，甚至要求特定的結果，醫師若未依約履行，即使其醫療行為符合一般醫療常規，也可能因違反契約約定而負賠償責任，這種責任與一般健保必要醫療不同，健保必要醫療只要求醫師遵守一般醫療水準，避免重大過失或故意侵害病人權益，而自費非必要醫療則多契約履行的義務與標準，病人有合理期待其支付的費用所對應之服務標準，若醫師未能達到該標準，即屬違約，應承擔損害賠償責任。
實務上，例如整形手術中，病人支付高額費用請名醫操作，若醫師將手術交由助手完成或未使用約定醫材而導致手術效果不符病人合理期待，法院通常會認定醫師違反契約義務，應賠償病人因此受有之損害。此一原則亦可延伸至其他自費醫療，如牙科植牙、近視雷射手術、醫學美容等領域，病人支付額外費用取得的，除醫療常規上的安全與技術外，還包括名醫操作、特定材料、特定術式或特殊護理方式等契約上特定服務。民法第227條及相關醫療委任規定可作為分析基礎，醫師於自費醫療中，除遵守醫學常規外，亦須遵守約定之醫療水準，否則即可能構成契約違反。
另一方面，雖然醫療行為本身存在一定風險，醫師仍得在合理範圍內進行專業裁量，且病人亦應簽署知情同意書，解手術風險、術後可能結果及不確定因素，但這並不免除醫師履行契約義務的責任，即名醫親自動刀與使用約定醫材的義務是病人支付高額費用所特別取得的權利。最
醫師依據一般醫療常規執行手術並不必然代表已盡自費醫療的契約義務，法院應審酌病人與醫師之間的契約約定、支付之費用與取得服務的具體內容，判斷醫師是否依約履行。實務上，醫師若未依約定親自操作，或使用非約定醫材，即便醫療行為符合一般醫療常規，仍可能構成違約，病人可請求民事損害賠償，包括手術效果不符預期所造成之美容、功能或精神損害。自費非必要醫療的法律責任呈現民事契約與專業義務交織的特性，即一方面醫師須符合醫療常規及注意義務，另一方面須履行契約上約定的特定義務，兩者缺一不可。
與必要醫療不同，自費非必要醫療的病人有支付高額費用的權利期待，醫師不得以「符合常規」而自我免責，否則法院可能認定違反契約、應負損害賠償責任。總之，自費非必要醫療中，醫師的責任不僅包括避免過失或故意侵害，更包括契約義務的履行。若病人以高溢價取得名醫操作及特定醫材或術式，醫師必須依約定進行手術，除非涉及緊急醫療或為防止生命及健康重大危害，否則不得以常規或一般醫療裁量為理由省略約定內容。
換言之，病人支付高額費用即形成特定服務的契約權利，醫師若未依約履行，應對病人承擔民事損害賠償責任，法院在審理此類案件時，除考量醫療常規、醫療水準及注意義務外，亦會重視契約約定內容及病人支付費用所取得之特殊服務，判斷醫師是否盡到應有的注意義務與契約義務，自費非必要醫療的法律責任因此呈現出專業注意義務與契約履行義務的雙重標準，醫師在執行此類醫療時，應確保親自操作、使用病人所約定之醫材及術式，並履行相關說明義務，以避免違約及民事損害賠償之風險，同時維護醫療專業裁量的空間，兼顧病人合理期待與醫療安全，確保自費非必要醫療之醫師責任與病人權益達到平衡，從而在醫療專業、民事契約與法律責任之間建立明確標準，並提供實務操作之依據與法律保障。
由此可見，醫師責任不僅受法律規範約束，更受專業倫理、病人自主權及醫療科技進步影響，醫師應全程謹慎施行醫療行為，並透過專業判斷、風險管理及充分說明，確保醫療品質，兼顧病人安全與醫療創新，維護醫師與病患雙方合法權益與信賴關係。
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