醫師的義務、病人權利與醫療過失認定

問題摘要：

在現行法制下，醫師的義務以理性醫師標準下之必要注意與流程義務為核心，醫療機構則負設施、人力、制度與品質管理之系統義務；病人的權利以知情同意與自主決定為核心，並以詢問權、知悉醫療團隊、轉院出院與查明風險之權利支撐其自主；病人的義務則保障臨床決策所需的資訊與配合，避免將風險控制責任單向壓在醫療端。醫療過失之判斷，應回到行為當時之客觀條件，以是否可避免與是否逾越合理臨床專業裁量為軸，結合病歷證據鏈與專科鑑定還原決策脈絡，避免以結果倒推過失；在訴訟策略上，病人可就契約與侵權雙軌起訴、同時建構個別過失與系統過失；醫療端則以病歷品質、流程證據、風險溝通與制度完備為防線。唯有在權利義務被清楚界定且流程與證據品質被持續提升的前提下，醫病雙方方能在合理風險之中共享醫療利益，並在爭議發生時以可預期、可驗證與可說服的法律語言，讓責任落在真正應負其責的一方。

 

律師回答：

醫師的義務、病人權利與醫療過失認定，在實體法與程序法交錯的框架下，必須同時從醫療契約關係、侵權與債務不履行的歸責結構、醫療法對專業注意義務與制度義務的具體化，以及證據法上病歷與鑑定的功能加以統整。首先，醫病間通常以診療契約作為法律關係起點，醫師基於契約本旨及保護義務，負擔親自診察與適當轉介、病情與治療選項之告知、風險與替代方案之說明、持續監測與交接管理、病歷製作與保全、用藥與感染管制、危急處置與轉診建議等核心義務。

 

行為人之過失，係指行為人之行為，在特定環境條件下，未達到社會上所期待之安全性。行為人必須為其不合理的危險行為負責，其立論基礎在於，第一，行為人預見或可得預見，其行為具有導致他人遭受損害之危險，且該損害係屬可認為重要之損害。第二，依據該損害危險的大小，行為人應採取更為安全的方式而行為，以避免損害發生。所謂過失，即指行為人之行為，使他人遭遇可能導致損害的不合理危險，所生的一種過錯。行為人在特定環境下，未盡通常之注意義務，以避免損害損害之不合理危險，即為過失。據此，行為人之過失，取決於行為人對於行為危險性的認識，及行為人採取避免損害發生之方法。「可認識性及可避免性分別為過失之認知的要素及決意的要素，缺其一者，過失即不成立。」(楊佳元，侵權行為損害賠償研究，第70頁，元照出版公司，2007年)。

 

醫療法對此多所具體化，例如第56條要求醫療機構應具備適當之場所與安全設施、逐步完成安全針具配置，第57條要求督導所屬醫事人員依法執業且不得容留無資格者執業，第58條禁止臨床助理執行醫療業務，第59條課以值班配置以照顧住院與急診病人，第60條要求遇緊急病人須先予急救且不得無故拖延，第63條與第64條對手術與侵入性檢查治療之說明與同意程序設下明確門檻，第66條規範交付藥劑之標示義務，第67條要求建立清晰、詳實、完整之病歷，第73條規範無法確診或提供完整治療時之轉診建議，第75條涉及出院安排與自動出院書之取得，第81條則要求診治時就病情、治療方針、處置、用藥、預後及不良反應等為告知；這些條文將臨床運作中的多個節點法律化，使醫師的抽象注意義務具體化為可稽核的流程義務與文件義務。

 

相對地，病人除享有知情同意與拒絕權、查詢主治醫師與團隊身分與職稱之權、就病名與治療方法、風險與替代方案獲得解釋之權、於危險性醫療事前獲明確說明並自主決定之權、以及出院或轉院之決定權外，仍負有真實陳述病史與症狀、遵守醫囑與隨訪、配合必要檢查、維持醫療秩序並按約支付費用之義務；權利與義務彼此對應，病人端的資訊揭露與配合程度，亦會影響醫師對風險評估與流程安排的合理性判斷。

 

至於醫療過失之認定，醫療法第82條建構了以過失為核心的歸責體系：醫療業務之施行應善盡醫療上必要之注意，醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負民事賠償責任；刑事責任亦須具備違反必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量；注意義務違反與裁量範圍之判斷，要以當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件與緊急迫切等客觀情況為斷；醫療機構本身亦以故意或過失為限負責。

 

此一特別法體系，原則上排除了消費者保護法第7條無過失責任在醫療行為上的一般適用（惟涉及醫材藥品之產品責任或標示不實等，另可評估消費關係規範之適用空間）。

 

因此，醫療過失的核心，不在於療效未達或併發症本身，而在於明顯應為而不為、不應為而為、或流程與操作上的可歸責疏漏，例如未在合理時間窗完成關鍵檢查、未啟動必要會診與轉診、未對紅旗徵象即時回應、未達成應有之監測頻率、違反無菌或用藥管理規範、或說明義務重大不足等；反之，在多方案均具合理性且證據品質有限或資源條件受限的情境下，只要醫師所作取捨確有所本，處於合理臨床專業裁量範圍內，即不宜以事後結果推論為過失。

 

從責任路徑來看，病人可採侵權與契約雙軌併行：侵權上依民法184條主張醫師或其他醫事人員之故意或過失與相當因果關係，並可援引民法188條使醫療機構負僱用人責任；契約上則以不完全給付或契約上保護義務違反為構成，醫療機構通常為契約相對人，若欲免責，須舉證不可歸責事由。此雙軌設計配合第56至第67條等制度義務，使得醫院除對個別醫師過失負替代責任外，亦可能因組織過失或系統失靈（如人力與值班配置不當、分級分流與會診啟動失靈、儀器維護與警示系統失效、感染控制與用藥管理缺失、資訊系統與交接閉環不全、病歷稽核鬆散）而負獨立過失責任，縱使特定醫師個別行為尚在可辯護的專業裁量內，機構仍可能就流程與管理失當負責。

 

證據法與程序實務面，病歷是過失與因果評價的首要載體，第67條要求病歷清晰、詳實、完整，目的即在確保診斷與治療決策之可追溯性與可稽核性；病歷不僅包括醫師病程記載，尚涵蓋護理紀錄、檢驗影像報告、手術與麻醉紀錄、病理報告、用藥與輸血紀錄、生命徵象與監測曲線、同意書、會診與跨科會議紀錄、出院摘要以及電子系統操作軌跡與警示事件；鑑定人對病歷完整性與一致性的評註，直接影響法院對過失與因果蓋然性的心證強度；若存在缺頁、塗改、遲延補記、關鍵監測資料消失或內容空泛，基於資料控制力與信賴保護原理，法院往往對醫療端課以較高說明與舉證負擔，必要時形成不利推定；相反地，若病歷完整且能呈現合理的決策路徑、風險溝通與即時處置，即使結果不如預期，亦較能支持屬不可避免之醫療風險而非疏失。說明義務更是連結病人權利與責任認定的橋樑。

 

依第63條、第64條與第81條，醫療端應就病情、治療方針、可能效益與風險、替代方案與不作為之後果，配合病人理解能力進行有效溝通並取得同意；若告知不足或同意程序瑕疵，除可能構成契約上保護義務違反而引發損害賠償，亦可能涉及對一般人格權或自主決定權之侵害；同時，充分說明與共同決策還能降低不切實際期待與事後爭議，縮短醫病資訊落差，強化臨床決策的可辯護性。

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