醫療上「無法排除」因果關係是否等同於法律上「無法排除」因果關係？

問題摘要：

醫療上所稱「無法排除」因果關係，在邏輯上通常係指無足夠證據證明完全無關聯，仍存合理蓋然性，僅不足以構成醫學診斷依據；而在法律上，若以補償救濟為目的，則「無法排除」即表示應予保護，以避免民眾承擔風險卻無法獲得對應救濟。此種思維基礎為預防接種屬國家公衛政策，其社會利益擴散，民眾因信賴而承擔個人風險，國家應有配套措施。然目前制度仍存在標準不一、判準不明、行政裁量過寬等問題，建議應於法規上更明確定義「合理之因果關係」、「無法排除」之認定標準，並強化審議程序之專業性與透明度，同時配合獨立審查與申訴機制，以增強制度公信力與救濟正當性。尤其在面對新型疫苗或新興疾病時，更應導入動態評估與風險管理概念，避免僵化解釋造成救濟落差與民怨。醫學與法律雖分屬不同領域，但面對疫苗接種與人身受害之爭議，兩者間的因果連結不應成為互相推諉責任之空白地帶，而應建構交融協作的審議標準，於科學不確定性之下仍維持法律保障功能，是現行制度未來修正與進化的必要方向。

 

律師回答：

在探討醫療上所稱「無法排除」因果關係是否等同於法律上「無法排除」因果關係之前，必須先釐清二者使用此用語時的脈絡與評價標準是否一致。

 

在醫學上，「無法排除」往往係指病患呈現某種症狀，經檢驗或觀察後尚未有明確證據證成與某病因有無關聯，但由於未能完全排除該因果關係，因此醫師基於專業經驗與臨床實務仍保留該疾病或病因的可能性。醫學上之「無法排除」係屬一種「排除診斷」的技術性判斷，其重點在於尚未能提出足以完全否定病因與結果之間聯繫的依據，而非指該病因確實導致該症狀。這種「無法排除」在醫療審議程序中多屬不確定或模糊地帶，其判斷乃取決於可見的醫學實證、臨床資料與症狀時間軸是否吻合。

 

然在法律上，「無法排除」所涉及之因果關係，乃著眼於一項行為是否與損害結果間具有相當之因果關聯，特別在涉及國家責任或藥害救濟請求案件時，法官多以「三分法」加以區分，即肯定有因果關係、肯定無因果關係與無法排除因果關係三者並列，並且在認定「無法排除」時，法律重點在於該因果關係是否具「蓋然性」，即具有一定程度的可能性或關聯性，而不須達到醫學上「絕對診斷」之標準。例如，「除非能查明預防接種與其死亡確實無關，否則只要其死亡與預防接種之間有幾分關聯性，即有該救濟項目之適用。」(最高行政法院104年度判字第81號判決)可見，即使醫學上無法認定疫苗與症狀之間有直接病理連結，只要法律上「無法完全排除」該連結存在的可能性，法院仍可依比例原則與保護人民原則，推定因果關係之存在，進而給予補償。

 

這樣的法律見解不僅體現憲法保障人民生命健康權的價值取向，也反映對科學不確定性下的司法補償原則。但也正因如此，醫療與法律間對「無法排除」的理解有明顯落差，醫師多以「合理性」與「實證性」為依據，強調有無明確醫學資料支持，若發病時間與疫苗接種相距甚遠或無理論機轉基礎，即使無法完全否定，也難以接受其間有關聯；然法院則認為科學未證明不等於科學否定，對人民因公費疫苗接種導致之損害，應從寬認定因果關係與國家責任。故如同前述判決中，即使疫苗接種距實際發病已過兩年，法院仍認定因果關係「無法排除」，且有幾分關聯，即判定應補償209萬元。

 

此舉亦反映出傳染病防治法第30條與其施行細則「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」中之「無法排除」用語不夠精確所致，而該辦法在103年修正後已刪除有關「無法排除」字眼，未來行政機關之審議程序即不再將「無法排除」視為救濟依據，其意即希望回歸「相當因果關係」與「合理可能性」的評價基準，以杜絕僅因無法全然排除即負補償責任之濫用風險。

 

然而，法律上對於因果關係之推定，並非一味採從嚴標準，特別是在國家補償或公益性補償制度中，諸如藥害救濟、疫苗救濟、職業災害補償等，多半採「從寬認定」、「擴張解釋」以保障受害者權益，於醫學不確定下容許一定程度的風險承擔分配，故即便醫師難以確診，法院仍可能基於誠信原則、比例原則或信賴保護原則，判定國家應給予合理救濟。

 

此外，參照「藥品優良臨床試驗準則」第三條名詞定義第十三款中所提及之「藥品不良反應」需有「合理之因果關係」者，其實係指該因果關係具備可經臨床實證支持或以生物機轉合理推導，並不等同於「無法排除」即為「合理可能性」，因此若無足夠醫學證據，即便主觀懷疑，也不會進入「合理因果關係」範疇。

 

而法律在採認因果關係時之標準，則未必要求達到科學實證程度，只要受害者提供初步佐證，並無證據能完全排除其與施打疫苗之關聯，法院仍可推定因果關係成立。

 

在此背景下，醫界與法律界之觀點難免歧異。醫師認為以疫苗為病因之關聯性須有相當證據支持且機轉合理，否則可能導致醫療責任無限擴張；法律則著眼於受害者救濟之公平性與可行性，重點在於「即使不確定，也不能排除」的風險歸屬問題。

 

為避免此等標準不一所造成的判決與行政審議落差，實有必要由主管機關重新檢討並明文界定救濟制度中「無法排除」之法律意涵，釐清應由醫療審議小組鑑定「相關」、「無關」與「無法確定」之具體標準，並說明法院是否得逕以法律解釋推翻醫學判斷。

 

若否，則行政審議應明文排除法律上「幾分關聯性」即等於「無法排除」的解釋，以避免混淆與爭議，尤其現行審議辦法第13條已明文規定「無法確定」與「相關」有所區隔，足見醫學審議本有其專業評價基準，無需由法院主觀代為解釋。

 

在預防接種事故之中，如何認定「因果關係」是是否能獲得政府補償的核心問題，亦是法律與醫學交會處的關鍵交叉點。

 

根據傳染病防治法第30條及其授權訂定之「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」，其中第13條即明文規定，審議小組應就疫苗接種與受害情形之間的關聯性進行分類，分為「無關」、「相關」與「無法確定」三類，而其中最引發爭議與困難的是「無法確定」之判斷標準與其法律效果。該條款規定「無關」者，係指如臨床或實驗室檢查已證實係由接種以外原因所致，或已有醫學實證明確否定關聯性者，或即使有支持關聯性的醫學證據，但發生於不合理時間，或經醫學常理綜合研判認為關聯性不足，均列為無關。

 

反之，「相關」則需具備醫學實證支持、時序關聯與綜合研判三項要素，其判定標準相對嚴謹。而最為模糊者為「無法確定」，指的是經上述綜合研判仍難以肯定是否具關聯，此類案件最容易引發法律爭議。此「綜合研判」原則涵蓋病史、家族遺傳、既往接種反應、用藥情形、毒素暴露、致病機轉之生物學贊同性等醫學專業因素，並非一刀切式地以單一實驗結果斷定，而是透過跨領域知識結合判斷。

 

雖具科學精神，但在法律實務上卻因標準不夠明確與一貫，導致個案判決常有差異，甚至產生司法推翻行政決定之情形。進一步來看，該辦法第17條亦明定凡與接種「確定無關」者，即不予救濟，其採取的是較為保守的認定標準，確保公帑支出基於合理的因果關係而非推測；惟在第19條中，對於即便審議結果為無關但個案仍具疑義之情形，亦酌予檢查補助費與喪葬費用，展現制度某種程度的柔性與照顧。

 

值得注意的是，醫學上之「無法排除關聯性」，與法律上之「無法排除因果關係」，是否等價仍存疑義。醫學診斷常採「排除法」進行，例如當一診斷未被實驗完全排除，即仍需列入鑑別診斷之內，此為「rule out」之操作邏輯，而非「已知因果關係」；相對地，法律上若採「三分法」處理因果關係（即「有因果關係」、「無法排除」、「無因果關係」），則其將「無法排除」理解為「具關聯可能性」，雖非確定，但仍傾向補償保障，此差異正是許多法院判決與衛福部審議結論出現分歧的根本原因。例如最高行政法院即於某案判決中明確指出：除非能完全排除與疫苗接種間無關，否則即便僅有幾分蓋然性（如低機率風險），仍應給予救濟，反映法院在適用法律時，更偏重公益與補償正義，而非單以醫學高度實證標準拘限。

 

另從法條設計角度觀察，目前第13條對於「醫學實證」與「合理期間」並無精確數據化規範，雖具彈性但也產生行政裁量空間過大之問題，導致即便相同症狀、相似時序，不同個案結果可能相異。尤其是第13條所提「合理期間」或「生物學贊同性」之研判，極需依賴審議委員專業判斷，其主觀色彩亦引起外界對審議過程透明度與一致性的質疑。

 

且醫療判斷與法律因果之界線也因此變得模糊。再者，第19條之補助規定雖有撫慰功能，但金額有限（如合理檢查費補助上限20萬元，死產補助僅5萬元或10萬元），對於因接種致嚴重傷害而未能獲救濟者而言，補助不足彌補實質損失，僅能作為制度上的補洞，不足以滿足憲法上之國家補償責任與基本人權保障之期待。

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