醫療糾紛與醫師詳加檢查及檢驗之專業義務關連為何

問題摘要：

醫療糾紛中之親自診療義務，既係保障病患知情同意與治療品質之核心機制，亦應與醫療團隊合作模式、現場資源分配、病情性質等因素綜合評價。法律雖要求醫師親自診察、治療、開立處方與診斷書，惟實務運作中可透過指導、監督與適當分工方式達成，唯有在病患被誤導或重要診療環節醫師完全缺席，始有違反醫師法或醫療契約之虞。為降低此類糾紛風險，醫療機構應強化病歷記載及病患溝通，明確說明診療安排並取得病患明示同意，同時健全內部交班、查房、轉介機制，使親自診療義務於實務中得以有效落實而非淪為形式，方能在兼顧病患信賴與醫療效率間取得平衡。

 

律師回答：

醫療糾紛之所以頻繁，常因病患對醫師診療行為認知不足，特別是在醫療過程中「醫師是否親自診察及治療」的議題上，涉及醫師法第11條及民法第537條，均屬核心規範。

 

依醫師法第11條規定，原則上醫師不得未親自診察即施行治療、開立處方或發給診斷書，除非於山地、離島、偏遠地區或特殊急迫情形，方得依主管機關指定方式，透過通訊進行診察並由護理人員、助產士等人執行指示治療。此條文旨在確保病患權益與醫療品質，亦即診療關係乃建立於病患對醫師專業信賴之基礎上，醫師親自診察作為確認病情及制定治療計畫之前提，於法律上具有強制性。

 

至於民法第537條規定之「受任人應自己處理委任事務」，亦即醫療契約中醫師為受任人，須親自履行醫療行為，惟在有委任人同意、習慣或不得已事由下，得由第三人代理，此與醫師親自義務相輔相成，惟在醫療糾紛中，若病患未被明確告知非由醫師親自處理，則醫療機構即有構成契約義務不履行或不完全履行之疑慮。

 

在實務運作上，醫療行為須由醫師為首之團隊共同完成，現代醫療高度分工，護理師、放射師、檢驗師等皆參與治療流程，因此是否違反親自診療義務，實應從實質而非形式觀察。行政院衛生署早年函示中亦指出，醫師之輔助人員係指在醫師指導下協助為醫療行為之人員，如護士於醫師現場指示下為病患打針或更換藥物者，仍屬合法。

 

但若未經醫師診察而由他人代為決定治療方式、開處方或簽署診斷書者，則屬違法行為，應負行政乃至刑事責任。就醫療糾紛之發生而言，是否違反親自診療義務，常與病患對診療過程中醫師參與程度之期待落差有關。例如，病患掛號特定名醫門診，但實際上由實習醫師或其他醫師代為診察者，若未事先告知病患取得其明確同意，即可能構成契約義務違反；又如長期住院病患僅由護理人員依醫囑執行例行照護，雖形式上無醫師每日查房，若醫師仍透過病歷、護理報告等方式掌握病情並予以指導，尚不構成違法。但若病情變化明顯而醫師未即時介入者，則有過失責任之虞。

 

醫療法第82條就醫事人員及醫療機構之損害賠償與刑事責任，採取「醫療上必要之注意」與「合理臨床專業裁量」雙重要件標準，意在於維護病人權益與醫療行為的可受信賴性，同時亦顧及醫事人員執業風險之可容忍範圍。

 

依本條第一項規定，醫療業務施行時，應善盡醫療上必要之注意，即醫師或其他醫事人員在進行診斷、治療、施術或開立處方等行為時，應依當時可得之醫療知識、技術與資源，合理判斷病情並採取適當行動。

 

第二項進一步規定，醫事人員如因執行醫療業務致病人損害，僅於其行為屬故意，或違反醫療上必要之注意義務且已逾越臨床專業合理裁量者，始負損害賠償責任，排除輕微過失或屬醫療容許風險者，目的在於降低醫療糾紛對醫師之不當壓力，並防止防衛性醫療導致之資源浪費。第三項則將同樣標準延伸至刑事責任之判斷，僅當醫師違反注意義務且行為超出專業裁量範圍時，方能構成刑法上的過失責任。

 

此與刑法第14條所定過失概念相對應，即雖非出於故意，但就其情節應注意且能注意而未注意者，應以過失論處，並涵蓋「確信不發生」之蓄意大意過失。惟醫療行為之特殊性與高度專業性，使過失的判斷不得僅以結果論視之，而應回歸醫療常規與可合理期待之醫療作為為準則。醫療法第82條第四項亦明確指出，衡量是否違反注意義務與是否逾越合理裁量範圍時，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件與緊急迫切性等客觀情況為基準，並非採事後諸葛式檢驗。

 

法院在審酌醫事人員行為是否構成違法時，必須參酌其所處環境與當時可得資訊，不得對醫療行為以抽象標準評價，亦應尊重醫師在當時可作之臨床專業判斷。

 

舉例而言，一位急診醫師在病患大量湧入、資源吃緊的情況下，若依當時資訊做出某種處置選擇，即使事後證明非最佳選項，亦不能即認其構成過失，須證明其選擇違反醫療常規或無正當理由未施行必要檢查或治療，且此行為已明顯逾越專業裁量範圍，始得認其違法。

 

此外，第五項將損害賠償責任延伸至醫療機構，明定醫療機構如因故意或過失致生損害，亦應負責，顯示對於醫療環境、制度與人力安排亦有監督之要求，防止醫療體系因管理疏失而危及病患安全。

 

此與民法第220條之債務人故意過失責任規定相銜接，凡債務人對其行為因故意或過失造成損害者，原則上應負損害賠償責任；而對於非直接為債務人利益之事務，例如醫師對病人行醫並非取得利益之契約而係受信託之行為，則依第220條第2項規定，應從輕斟酌其責任程度，與醫療法對醫療風險的寬容理念相符。

 

在醫療糾紛案件中，法院即經常參酌醫療法第82條與刑法第14條、民法第220條所建構之規範系統，綜合判斷醫師之行為是否具備故意或過失要件。舉例而言，如某醫師對病患有不尋常症狀仍未施行必要檢查，病患因此延誤診斷致重大損害，經鑑定認定該醫療處置違反當時醫療常規，且無其他正當理由，法院即認其已違反醫療上必要之注意義務，且此錯誤非屬臨床裁量空間容許範圍，應負民事或刑事責任。

 

反之，如醫師已依當時醫學常規施行合理診療程序，雖未能避免損害發生，亦不負責任。此一「雙要件」制度，使得醫事人員於風險不確定情境下能專注診療工作，而非為規避責任而不敢果斷施治。

 

故法院在審酌醫師是否親自診療之義務是否盡妥時，往往會檢視下列幾項因素：

 

其一，醫師是否有實際參與診療或治療決策之核心過程，例如檢驗報告判讀、開立處方、決定手術計畫等；其二，是否有透過診所記錄、病歷記載反映醫師曾親自接觸病患並作出臨床評估；其三，病情性質是否為特殊急迫或屬可例行處理之狀況；其四，醫師與其他醫療人員間是否有具體清楚之分工與交接。

 

實務上，例如高等法院多次於醫療糾紛判決中指出，病患雖為例行手術住院，醫師如未親自查房而導致術後併發症未即時處理，應屬注意義務違反；亦有判決認為，若醫療院所對外以某醫師名義開業，而病患係基於對該醫師專業信賴而就診，則該醫師有義務於重要診療行為中親自參與，不得完全交由他人處理。

 

此外，醫療行為中的「判斷行為」與「技術性執行行為」之區分亦為衡量醫師親自診療義務是否違反之關鍵。前者如疾病診斷、治療方針決定等，須由具專業資格之醫師獨立作成；後者如抽血、注射、翻身護理等，則可依醫師指示由輔助人員代為執行。若醫師將需作判斷之行為交由非醫師之人員處理，則屬擅自委任之違法行為。

 

值得一提者，親自診療義務雖為法律明文規範，惟應依實務醫療情境合理解釋，否則將造成醫療現場過度負荷，反而不利病患權益。尤其在醫療資源不足地區、突發公共衛生事件或大規模緊急傷病救護情形下，若一味強調醫師親自參與之形式要求，反致耽誤治療時機，違背醫療法規設計初衷。

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