醫療契約債務不履行類型與醫療疏失之關連為何？

問題摘要：

醫療契約債務不履行的三種類型雖在一般債務關係中皆有可能發生，但在醫療契約中以不完全給付最為常見，且多數情形與醫療疏失高度重疊，醫療方應透過完整病歷紀錄、充分告知與獲取書面同意、遵守專業標準操作、及時醫療介入等方式，降低債務不履行與醫療疏失的發生風險。

 

律師回答：

醫療契約係指病人與醫療機構或醫事人員之間，基於診斷、治療或其他醫療行為所成立的法律契約，其性質依多數學說及實務見解，多採有償委任契約說，屬雙務契約關係，當事人雙方各自負有給付義務，病人負有支付診療費用的對待給付義務，醫療機構或醫事人員則負有依醫療專業知識及技能，盡合理注意義務與告知義務，並以增進病人健康或緩解病情為目的，提供診斷與治療行為的義務。

 

醫療契約的履行過程受醫療法等特別法規範，例如醫療法第63條規定，醫療機構在實施手術前，必須向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人充分說明手術原因、成功率、可能併發症與危險，並取得手術同意書與麻醉同意書，除緊急情況外不得免除；第64條規定對侵入性檢查或治療亦須取得同意；第65條要求對手術切取之器官或組織進行病理檢查並告知結果；第66條要求交付藥劑時必須載明完整資訊；第81條要求診治病人時必須告知病情、治療方針、預後情形及可能的不良反應；第82條更明定醫療機構與醫事人員在執行醫療業務時應盡的必要注意義務，違反注意義務且逾越合理臨床專業裁量範圍者，須承擔民事與刑事責任。

 

依契約性質與履行內容不同，醫療契約可分為一般醫療契約（治療疾病或傷害為目的）、健康檢查契約（以發現疾病為目的，不包括治療行為）、特殊醫療契約（如美容手術、人工授精、器官移植等），不同契約類型雖履行標準不同，但均須符合相關法律規範與醫療倫理要求。

 

醫療契約的主給付義務有醫療處置義務、藥品設備健全義務，從給付義務有轉診義務、病歷記載及提供義務，附隨義務有治療說明義務與安全說明義務、保密義務、保護義務，後契約義務有保存病歷與提供病歷複本的義務。以上義務僅是例示，醫療契約的義務不限於此。

 

在債務不履行的類型中，與醫療契約相關的主要有三類：給付不能、給付遲延與不完全給付。首先，給付不能係指債之原因發生後，債務人應為之給付，因客觀或主觀原因不能依債之本旨實現。在醫療契約中，民法第226條之給付不能的情形較少，例如預定手術日期前病人已死亡，此時可能構成債權人不能受領，醫師免負給付義務，病人免付費用，若為不可歸責雙方之事由，雙方均免責。

 

其次，給付遲延係指債務已屆清償期而債務人未為給付，依民法第229條規定，有確定期限者，自期限屆滿起負遲延責任；無確定期限者，經債權人催告後未履行，自受催告時起負遲延責任。在醫療契約中，病人既已求診，除非症狀輕微，通常即表示有接受醫療的急迫性，契約成立時即為履行期限，若延誤醫治致病情惡化，醫療方應負遲延責任。

 

最後，依民法第227條之不完全給付包括瑕疵給付與加害給付，在醫療關係中，大多數醫療糾紛屬於加害給付，即債務人之給付行為本身造成債權人固有利益受損，例如施術不當導致併發症或傷害，屬違反契約義務之情形。

 

例如，「本件兩造間締結醫療契約，約定以被告拔除原告之下排智齒為目的，為兩造所不爭執，則依契約當事人之締約真意，被告所負有主給付義務之內容，為「完成下排智齒拔除之治療程序」。而被告為準備完全履行上述主給付義務，遂對原告施打系爭麻醉注射劑，以便於實施拔牙，則該項麻醉注射劑之注射，衡其性質應屬於從給付義務之履行；因此被告有義務在對原告麻醉之前，先了解原告之情形，擬定麻醉計畫，並解釋麻醉方式與風險，同時應確保原告於麻醉後能安全地甦醒，沒有不可挽回之合併症發生。惟被告為原告注射系爭麻醉針劑後數分鐘內，原告即喪失意識，被告未及為原告拔除智齒，原告最終並因「椎動脈剝離併腦幹中風暨蜘蛛膜下腔出血」，而須持續住院治療，為兩造所不爭執。則據此足證被告為原告施打系爭麻醉注射劑後，未能確保原告能安全甦醒，反而發生不可挽回之「椎動脈剝離併腦幹中風暨蜘蛛膜下腔出血」，故被告顯然違反從給付義務，進而未依債之本旨履行主給付義務即「完成下排智齒拔除之治療程序」。(台灣台北地方法院95年醫字第5號判決)

 

病人為30歲健康女性，因下排智齒疼痛就醫，醫師為其施打含有血管收縮劑之麻醉藥劑後，病人出現頭痛、暈眩並喪失意識，經搶救後成為永久性植物人，診斷為椎動脈剝離併腦幹中風及蜘蛛膜下腔出血。法院認為，兩造間成立醫療契約，約定完成下排智齒拔除之治療程序，麻醉注射屬從給付義務，醫師有義務在麻醉前了解病人狀況、擬定麻醉計畫、解釋風險，並確保病人安全甦醒而無不可挽回之合併症。結果病人在麻醉後即陷入昏迷，未完成主給付義務，反而發生重大不可逆傷害，顯屬違反從給付義務並構成不完全給付。

 

由此可見，醫療契約債務不履行與醫療疏失有高度關聯，醫療疏失常以不完全給付的形態出現，亦可能涉及給付遲延，少數情形下涉及給付不能。民法第227條規定債務不履行時，債權人得請求回復原狀或金錢賠償，並身體健康或生命受損，依同法第227-1條規定請求賠償；至第231條、第232條規定，遲延或不能履行時債務人應負損害賠償責任。醫療方若違反醫療法上的告知與注意義務，並造成病人損害，即構成契約債務不履行，病人可依民法及相關特別法請求損害賠償。此外，醫療疏失與債務不履行責任之舉證責任分配，實務上多採舉證責任倒置或減輕原則，病人僅需證明醫療行為存在、結果發生及兩者間的因果關係合理可推，醫療方需證明已盡適當注意義務，方能免責。

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