醫療紛爭醫生的舉證責任為何？

問題摘要：

醫療紛爭中的醫生舉證責任，已從單線條的「被動否認」走向以資料與流程證據為核心的「積極說明」：醫師必須準備好用病歷、影像、監測、會診與溝通記錄，把每一個關鍵節點當時可得資訊與專業權衡交代清楚；在重大瑕疵造成不明之際，則須承擔較重的因果反證負擔；惟此並非為難醫師，而是促使醫療體系把可避免的傷害降到最低、把可回溯的證據做好做足，讓法院得以在專業與公平之間劃線，讓「救人」不被結果論誤解為「害人」，也讓真正該負責的一方無所遁形。

 

律師回答：

醫療紛爭中誰負舉證責任，表面上可用民事訴訟法第277條「誰主張誰舉證」一語以蔽之，然而在醫療專業高度不對稱、資料多由醫院掌握且處置流程複雜的現場，舉證責任的運作往往並非靜態均分，而是隨著專業鑑定、病歷品質與程序瑕疵而動態調整；當醫療處置存在可歸責的重大瑕疵，導致關鍵事實與因果關係陷於難以釐清之不明狀態時，法院得依277條但書之公平原則與資料控制力理論，將說明與舉證的不利益由醫師端承擔，也就是要求醫師先就其行為符合醫療水準提出積極證明，且就過失與損害間不存在相當因果關係負擔較重的說明，否則即難免責；此一趨勢並非將醫療行為推向無過失責任，而是以程序公平回應資訊不對等，避免讓「不明」恆常落在病人端。

 

醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為，而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再者，過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。查林、潘二人確有應注意被害人意識變化、評估生命徵候、意識狀態及瞳孔反應及嘔吐二次，而疏未注意評估，以便安排作電腦斷層之違反醫療常規之處置上過失，而當時急診室主治醫師，亦未在場指導林、潘二人，亦未在被害人失去意識前進行醫療處置或親自治療被害人，果爾，林、潘二人所為醫療行為是否符合醫學中心所應具備之醫療水準？尚非無疑。倘林、潘等三人確實注意被害意識變化，於適當時期安排作電腦斷層，而得即時進行手術，被害人是否有避免昏迷終至死亡之相當程度可能性？自非無進一步推求餘地。

(最高法院106年度台上字第227號民事判決)

 

醫療法第82條要求醫療業務之施行應善盡醫療上必要之注意，醫事人員的注意義務與合理臨床專業裁量範圍，必須依當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件與緊急迫切等客觀情況判斷；因此，法院在認定醫師是否有過失，並不以事後結果為準，而要回到行為當時的信息集與資源條件，檢視是否完成合理鑑別診斷、對紅旗症狀進行監測、於風險升高時即時擴大檢查或會診、在必要時啟動影像與手術、於告知上充分說明風險與替代方案並取得有效同意，且將上述過程忠實反映於病歷之中。病歷是醫療紛爭舉證的主戰場，醫療法第67條課予醫療機構建立清晰、詳實、完整之病歷的義務，不僅為臨床連續照護所需，更是法律上可稽核性的基礎；如果病歷存在缺頁、塗改、延遲補記、關鍵監測資料消失、同意書內容空泛或與處置決策脈絡不相稱等情形，鑑於醫療端對資料的控制與保全能力，法院通常會提高醫療端的說明責任，必要時進行不利推定，認為流程未盡或告知不足，使原告在過失與因果的舉證門檻相對降低；反之，若病歷完整且時序一致，能呈現從急診分流、初步評估、影像與實驗室檢查決策、監測參數變化與回應、跨科會診與手術權衡、風險溝通到家屬對治療目標的理解等閉環流程，即使結果不如預期，也較能支撐在合理臨床裁量內之無過失結論。

 

所謂醫療常規與醫療水準，在舉證上亦須區分：常規多是專業社群對最低可接受流程與技術的共識與路徑，屬於「及格線」；醫療水準則是依當時當地資源、醫院層級與個案風險複雜度下，理性醫師可被期待之綜合作為，並非對醫學中心一概課以結果保證，但在流程設計、風險辨識、監測密度、會診啟動、影像決策與術前準備等面向，確實可因層級而有不同的專業期待，這種期待差異正是水準概念的法律化投射；因此，醫師若僅以「符合常規」主張免責而未能說明為何在個案風險上升時仍未擴大檢查或升級處置，或未能證成延遲的醫學正當性，就難以跨越水準審查。至於因果關係，醫療案件的「相當因果關係」認定常不在單一瞬間，而在流程中的連鎖環節：例如頭部外傷伴隨嘔吐與意識波動，若在警訊出現後未及時安排頭部影像或未落實神外會診與監測，終至硬膜外血腫擴大、顱壓飆升、瞳孔改變與去皮質姿勢，則延遲影像與手術與最終重度缺氧腦傷或死亡之間，即可能存在可避免性的因果關聯。

 

若妥適施行符合醫療水準之處置，使患者仍有「生存之相當程度可能性」，則難謂過失與死亡無因果關係，醫師端若主張「即便及時處置仍不會改變結局」，須以具體醫學理據與病程資料自負舉證說明。這種在「可能性損失」與「可避免性」之間的評價，並非將標準拉到絕對確定，而是要求醫師在關鍵分歧點提供以證據為本的因果反證，例如影像顯示出血來源與速率、凝血異常與不可逆傷害時點、術前腦幹徵象已現與手術風險—效益比等。

 

如果醫師能以連貫病歷、儀器原始監測曲線、影像時間戳記與會診紀錄證成其決策符合水準，且即便早一小時影像亦不致改變處置與預後，法院就有空間判定欠缺因果；反之，當病歷斷點重重、風險訊號被忽視、決策過程缺乏足資回溯的紀錄，就使醫師端難以說服法院將不明利益分配給己。

 

實務上，鑑定是觸發舉證責任調整的樞紐，法院多採「先鑑定、後評價」；然而鑑定意見並非定於一尊，若鑑定僅停留於概括性陳述如「即早檢查亦未必改變結果」，而未對個案時序、數值變化、危險因子與替代決策的及時性逐一比對，法院仍會就鑑定的深度與基礎資料完整性加以審酌；此時具有針對性的鑑定爭點清單（例如「何時首次出現意識波動」「該時點依常規應否立即影像」「延遲影像期間是否有惡化跡象」「若在T1時點手術與在T3時點手術之預後差異」）與原始檔案（例如麻醉/監測裝置的原始波形與事件標記、PACS影像DICOM標頭時間、急診分級與叫號記錄、護理交接表與會診到檯時間）就成為醫師端（或醫院端）能否說服法院的重要素材。

 

從攻防策略看，對病人與家屬一方，關鍵在於及早申請並保全完整病歷與原始電子資料，避免因滅失而讓訴訟落入不明；並將抽象常規轉譯為具體流程節點，凸顯可避免性與決策遲延的時間窗；對醫師與醫院一方，首務在於把記錄做滿做實、流程設計前瞻而可稽核、紅旗徵象門檻明確、跨科會診與升級決策有明文準則與實作軌跡，並於事後能以客觀資料還原每一次取捨的醫學理由。

 

需要強調的是，舉證責任的「轉換」與其說是倒置，不如說是「補強與承接」：在一般情形，原告仍須提出初步證明醫療過失與因果之存在，法院才會進入較嚴格的醫師端審查；只有當醫師處置有重大瑕疵導致關鍵不明，且該不明又正落在醫療端可控制可記錄的範圍，舉證負擔才會往醫師端傾斜；此舉既維持過失責任的基本結構，亦避免資訊不對等使患者權利落空。

 

最後，對「醫療常規」與「醫療水準」的運用也需避免滑向對高層級醫院的結果主義懲罰：水準之所以可比常規更嚴，是因資源、人力、流程成熟度本可支撐更高的警覺與更快的介入，但這並不意味醫學中心就對每一不良結果概括保險；醫師端只要能示以嚴謹的決策與及時的反應、相稱的監測與清楚的風險溝通，法律上的水準審查即屬可達；反之，即便在資源有限的環境，若紅旗徵象已再三出現仍未採行最基本的排除或監測，亦難以以「層級不足」卸責。

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