醫療常規如何認定？與鑑定關連為何？
問題摘要：
我國醫療鑑定意見在司法實務中具有舉足輕重地位，對法院認定醫療過失提供專業依據，但其局限性亦需法院加以補充與釐清，透過綜合判斷、再鑑定及專業諮詢，使裁判結果更接近醫療常規及病患實際受害情況，保障醫療安全與司法公正，並提供醫療糾紛解決之參考範式。醫療常規的認定結合鑑定意見，形成判斷醫師是否違反注意義務及其過失的重要依據，鑑定過程中需考量當時醫療水準、病患狀況及醫療行為之合理性，法院則以鑑定意見為參考，並結合法律原則與個案事實，綜合判斷醫師行為是否構成醫療過失，進而決定民事及刑事責任，這種制度設計兼顧專業判斷與法律公平，並確保醫療行為的合理性與病患權益的保障。
律師回答：
醫療法第82條明文規定，醫療業務之施行應善盡醫療上必要之注意，醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者，負損害賠償責任，執行業務因過失致病人死傷者亦以違反必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量為限負刑事責任，並明定前二項注意義務違反及臨床專業裁量範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷，醫療機構亦因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失負賠償責任。
在民事醫療訴訟中，醫療常規的認定與鑑定意見的連結，構成法院判斷醫療過失的重要依據。原告在醫療訴訟中負有舉證責任，需證明損害事實、醫師或醫療機構之義務違反、過失及其與損害間之因果關係，但鑑於醫療行為具有高度專業性與資訊不對稱性，法院實務上發展出舉證責任轉換或輕化的方式，使得在醫療行為若出現重大瑕疵或因果關係難以釐清時，其不利益由醫師承擔。在病患未充分知情同意的情況下，亦可能構成醫療倫理瑕疵，即便未能具體舉證醫療技術錯誤，亦可主張醫師未盡說明義務，請求損害賠償。
醫療鑑定通常由具有醫療專業權威之單位如衛福部所屬醫事審議委員會執行，而非當事人自行選任。醫療常規、醫療準則或醫療鑑定意見，僅為法院裁判之參考，法院應依個案斟酌理性醫師之注意標準，綜合考量病患病情、醫療行為的價值與風險及避免損害發生的成本，判斷醫師是否盡到注意義務，而非僅依一般醫療常規下的共同遵循標準。
醫療常規將抽象的注意義務具體化，讓鑑定醫師可以明確判斷，並使醫事人員能以其作為操作依據，通常初審醫師先撰寫報告，資深醫事審議委員會中的醫學專家及法律學者再進行綜合鑑定，重點檢視醫師行為是否符合當時當地醫療水準，包括客觀注意義務、診療義務及附隨義務，如說明義務、應招義務及轉診義務，並完成「認定事實」的醫療鑑定書，供法院作法律適用之參考。
判斷醫療行為過失時，法院以是否違反注意義務為核心，但單純抽象判準過於模糊，故實務上引入醫療常規，若違反醫療常規，即被認為違反注意義務並有過失。醫療法修正後，醫事人員除原有過失外，還需符合「逾越合理臨床專業裁量」的要件，合理性在英美法中常用，法院審判仍需依賴醫療鑑定，專家依臨床經驗判斷裁量是否合理。
實務上，醫療常規被定義為「醫療成員之平均、通常具備之技術」，不符者即視為違反注意義務，法院採此標準多時，醫師亦以遵守醫療常規作為防過失依據，但醫療常規僅為一般最低標準，依其行為仍不必然等於已盡注意義務。醫療鑑定意見與法院判斷關係密切，法院通常依醫事審議委員會或醫療機構鑑定作為判斷依據，如原告車禍受傷接受胸腔鏡手術，醫師於麻醉狀態下變換病人體位未注意可能頸椎損傷，導致二度傷害及脊髓損傷，鑑定意見認定醫師對病史疏未注意，法院據以判決醫療過失成立。
然而，我國鑑定機構意見常模糊或互相矛盾，使法官難以理解，例如患者手術麻醉插管失敗導致缺氧，鑑定意見初次稱程序無延誤但結果上太遲，文義不清，經法院詢問後第四次鑑定才明確解釋處理過程合乎程序，但缺氧時間過長導致後果，形成醫療過失。類似情形在各類鑑定中屢見不鮮，法院需綜合判斷。
在被告婦產科醫師施行剖腹產未適當注意下腹動脈出血，患者死亡，法醫及臺大醫院鑑定認為死因非醫師過失，但醫事審議委員會認為未即時處理顯有疏失，法院最終認為醫審會意見忽略急性心肌梗塞及腦缺氧因素，不採其意見，展現法院在鑑定意見歧異中綜合判斷的實務作法。
審議重點就是要檢視醫師的醫療行為過程當中為有否符合醫療常規，並由醫師委員依當時、當地的「醫療水準」，來評鑑醫師的醫療行為有否違反醫療照護水準（客觀注意義務）？有否違反主給付義務（診療義務）？或附隨義務（包括說明義務、應招義務、轉診義務）？重點應放在醫療過程中的醫療行為是否有所疏失或不備？最後才能完成一份完整的「認定事實」醫療鑑定書，提供法官參考，俾進一步作出法律適用。
用途是判斷醫療行為有無過失。判斷有否違反醫療上之注意義務，但實務運用上太過抽象，故以未達醫療水準之行為，但實務運作上還是太抽象，無具體判斷標準，故再是否符合醫療常規，實務運作終於穩定下來。加一要件：逾越「合理臨床專業裁量」，至於何謂「合理」。
缺乏具體判斷標準，例如最高法院106台上227民事判決，描述「醫療水準」意義：「本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失」，相信不只一般醫事人員看不懂，一般法律人也只看懂字面上意義，無法理解其實質意義，尤其在臨床上，要如何做才符合這段話的要求？亦即這樣的說法太抽象，例如「醫療行為之價值與風險」，雖從字面上或可解為「治療對病患之益處與壞處」（可能也有人不同意此一解釋，但究竟益處到何程度才算有價值，壞處到何程度才算有風險？為把這些抽象概念可以具體判斷，故衛生署（現衛福部於八十六年十一月四日衛署醫字第八六０六三五０二號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第十六點訂定「醫療常規」，指「醫療成員之平均、通常具備之技術」，若違反則是違反醫療上必要之注意義務而有過失，亦即不符「醫療水準」之作法，
醫療法修正後，醫事人員要負民、刑事責任，除原本有過失外，還加一要件：逾越合理臨床專業裁量，所謂「合理」，英美法中常用，未來也會有許多法學專家論述説明，但法院審判中，吾人相信最後還是要靠鑑定。而如是醫師專家鑑定裁量的合理性，因醫師養成，從醫學院的醫學教育、經一般科與專科訓練、主治醫師繼續實務的淬練，都是為提供給病人一合理、無錯誤的治療，可知將來不論法院用何種名詞來要求鑑定臨床專業裁量是否合理，鑑定單位的醫療專家的思考邏輯仍會與「醫療常規」一樣，由「醫療成員之平均、通常會做出的臨床裁量」而決定是否合理。故前述APP將來的最新版本，可能會是將3.0版本（醫療常規內，分出判斷臨床選擇是否合乎「醫療常規」部分，再付與新名稱或乾脆不變。
就在醫事人員能朗朗上口「醫療行為符合醫療常規就不會有過失」並謹守之，且法院接受「醫療常規」為具體判斷標準多年後，最高法院106台上227民事判決卻又說：「至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，『非可皆』認為已盡醫療水準之注意義務」
醫療鑑定意見與法院之判斷
醫療鑑定意見與法院之判斷在我國司法實務中，扮演著舉足輕重的角色。我國與英美各國相同，採取醫療常規的注意標準，法院通常以醫事審議委員會或醫療機構的鑑定意見作為判斷醫療行為是否符合注意義務的重要依據。
在實務案件中，法院基於鑑定意見認定，醫師明知病患有頭部外傷，應進行頸、脊椎檢查以排除頸、脊椎及脊髓損傷可能，並予適當保護，卻疏未注意，依當時情形亦無不可注意之情事，改變病患姿勢導致二次傷害致重傷害，構成醫療過失。
「為頭部外傷之患者，應進行頸、脊椎之檢查，以排除頸、脊椎、脊髓損傷之可能，並予適當之保護，竟疏未注意，依當時之情形亦無不能注意之情事，於進行麻醉、手術過程中改變病患姿勢，造成陳吉成頸椎二次傷害而致四肢癱瘓併呈植物人狀態之重傷害，自有醫療上之過失。」惟查，我國鑑定機構之鑑定意見，經常發生文義模糊、難以理解，或相互矛盾之處，使法官難解其意。例如，在最高法院九十四年度台上字第二一二八號民事判決，被害人於被告醫院進行子宮摘除手術，因該醫院之麻醉醫師於手術時麻醉時不當，使用長效性肌肉鬆弛劑，於插管失敗，發現被害人缺氧後，未即時做氣切急救措施，導致被害人腦部缺氧，成為植物人。本案醫審會第二次鑑定書鑑定意見記載：「血氧度降到九十以下，病患沒有呼吸動作，再做氣切手術，時間上是否太遲，端看在血氧下降後多久執行氣切手術。依據所附資料，在第二次插管後，發現血氧監視器發出聲響，即通知耳鼻喉醫師做氣切，合乎程序上並無延誤，但從病人的後果來看，時間上是太遲。」(最高法院95年度台上字第519號民事判決)
然而，我國鑑定機構意見經常文義模糊、難以理解或相互矛盾，使法官難以明確掌握。醫審會意見有時表述含糊，前後句似有矛盾，使法院判斷面臨困難。再者，醫療鑑定意見不無錯誤、疏漏與矛盾，法院判決對醫療鑑定部分未審視病歷記載，欠缺醫療專業知識者難以察覺不合理之處，甚至可能因鑑定前提未說清楚而做出錯誤事實認定。
法院在面對醫療鑑定意見時，需綜合各方意見，評估其專業性、合理性及病歷資料完整性，並結合臨床常規及當時情境，判斷醫師是否違反注意義務。醫療鑑定意見雖為法院判斷的重要依據，但文義模糊、矛盾及疏漏可能影響裁判結果，法院須對鑑定意見進行細緻審查，並視需要要求鑑定機構補充說明或再鑑定，以確保判決結果符合醫療常規及公平正義。實務上，法院亦須注意鑑定意見之科學合理性、前提假設、資料來源及推論過程，避免因鑑定文義不清或不完整而誤判醫療過失或免責。
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