醫療訴訟中法官的心證如何形成?

問題摘要：

醫療訴訟中的法官心證形成係建立於證據綜合評價之基礎上，以自由心證為核心原則，醫療鑑定為重要參考依據，醫療常規則為衡量注意義務之主要但非唯一標準，而舉證責任亦視個案情況得為調整。唯有透過詳實之證據調查、程序保障及審慎認定，方能達成公平合理之裁判結果，並兼顧病患保護與醫師執業風險之平衡。

 

律師回答：

在醫療訴訟中，法官的心證形成係依據自由心證主義原則進行，其核心精神為事實是否存在的判斷完全交由法官自由形成認定，而不受任何法定證據力的拘束。所謂自由心證，是指法官得依據整體審理過程中所出現的證據資料、當事人言詞辯論、證人證詞、鑑定意見與其他相關情狀，綜合判斷而成的內心確信。在醫療訴訟領域，由於高度專業性與技術性，法官並不具備醫學專業知識，因此形成心證時常需仰賴醫療鑑定意見。

 

行為人是否具有過失，通說採取理性人的標準，亦即以一個具有良知與理性而小心謹慎之人，在行為人的特定環境下，是否能夠避免相同損害發生，作為判斷。若理性之人在被告之相同環境條件下，仍無法防止發生相同損害，被告之行為，即被認為已盡到注意義務，而無須負擔過失責任。反之，若理性之人，依其通常之注意程度，足以避免相同損害發生，而被告之行為，卻發生該損害，被告即應負擔過失責任。參見陳聰富，論侵權行為法上之過失概念，《侵權歸責原則與損害賠償》，第59-60頁（元照出版公司，2004年）。

 

惟實務上對於醫療過失之認定，通常會先透過鑑定程序釐清事實，包括醫師是否盡到注意義務、醫療處置是否與結果具有因果關係、損害之範圍等爭點，再由法院依據法理與經驗法則進行綜合判斷。所謂注意義務，依通說係指合理醫師於相同情境下應具備之行為水準，實務上常以「醫療常規」作為判斷標準，即多數醫師在相同情境下通常會採取的診斷與治療方式。

 

然醫療常規並非唯一標準，法院仍可依個案情節，參酌病患病況、醫療處置之風險與價值、資源配置與醫師資訊掌握程度等因素，綜合判定醫師是否盡到善良管理人之注意義務。根據臺灣高等法院實務見解，多數判決認為只要醫療行為符合醫療常規，即可推定醫師無過失，即謂醫師所為之醫療行為符合醫療常規且損害不可避免，即應認已盡注意義務。

 

「上訴人林偉仁所實施之醫療行為，符合現行醫療常規，仍不可避免發生楊童死亡之結果，已盡注意義務，自無可歸責事由及過失之侵權行為可言。」(臺灣高等法院98年度醫上第18號判決灣

 

然而，亦有判決認為醫療常規僅為參考標準，並非唯一依據，於缺乏醫療常規規範之事項中，法院仍得依照合理醫師之標準進行衡量，如便在注意義務認定中未全然依循醫療常規，而係以病史問診義務及術後處置合理性為準據，並進一步判斷醫療行為有無違誤。於其他事項之醫療過失認定，並未以醫療常規為判準，足見醫療常規僅是評斷注意義務之標準之一，但並非唯一標準。

 

「丙○雖應就甲○○接受過放射線治療病史負有詳細問診之義務，惟其嗣後所採取之輸尿管鏡單純取石術，與甲○○接受過放射線治療病史並無影響，自難謂其前開醫療行為有何過失可言；又丙○在甲○○術後雖有血尿情形仍使其出院，並無違反醫療常規，亦難謂此部分有醫療過失。」(臺灣高等法院97年度醫上第5號判決)

 

就舉證責任而言，依民事訴訟法第277條規定，當事人就自己主張有利之事實負舉證責任，然若因醫療專業門檻導致病患舉證顯失公平，法院可依但書規定調整舉證責任配置，亦即由醫院或醫師負責就無過失或無因果關係舉證，最高法院103年度台上字第1311號即指出，醫療訴訟中當病患舉證困難而醫師或醫院掌握資訊，則應調整舉證責任，以維衡平。

 

又最高法院106年度台上字第227號認為，在醫療記載不明確或病歷缺漏情況下，應由醫師負舉證義務，證明其行為與損害間無因果關係，否則即有不利推定之風險。在鑑定制度方面，司法機關通常委請衛福部所屬醫事審議委員會（簡稱醫審會）辦理醫療鑑定，其鑑定意見雖具高度參考性，惟非拘束法官之唯一判斷依據。

 

若法院認為鑑定內容有疑義或未能釐清關鍵事實，得再行委託鑑定或輔以其他證據資料補充審酌。亦即，鑑定報告只是協助法官理解醫療專業事實的工具，並非直接決定裁判結果的唯一因素。醫療訴訟審理中，醫療鑑定之使用比例甚高，根據2020年之實證研究統計，自2016年至2020年間民事醫療判決中，約89.9%曾使用醫療鑑定，顯見法院倚重鑑定意見之程度，尤以委託醫審會為主，其占比約84.7%。然而醫審會鑑定機制目前具有不透明性質，鑑定人名單未公開，鑑定過程為合議制且不具對質程序，因此若當事人對鑑定結果有疑慮，除可請求重新鑑定外，亦可嘗試提出其他醫學中心所出具之專業意見、醫學文獻或證人證詞等補強證據，以爭取法院心證。

 

雖然醫療訴訟高度倚重鑑定結果，然法官仍可依據整體證據及合理經驗法則自由形成心證，例如在鑑定報告未能解釋所有矛盾或無法涵蓋全部治療過程之情況下，法院可能仍會對醫師判定有過失或無過失。法院在審酌醫療爭訟案件時，對於事實認定、注意義務判斷與因果關係推論，均須在程序正義與實體正義間取得平衡，並透過對專業知識的理解與證據審查形成完整心證。

-事故-醫療事故-醫療注意標準-

瀏覽次數：2